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七、四逆散 陈建 福建中医药大学 方药煎服 【方药】 甘草炙 枳实(破，水渍，炙干) 柴胡 芍药 【煎服】 上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令圻；泄利下重者，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕内汤中，煮取一升半，分温再服。 原文方解 【原文】 少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。(318) 【原文】 柴胡—疏肝解郁，调畅气机 枳实—行气散结，调中焦之运化 芍药—制肝益脾，和营通痹 甘草—和中缓急 功效主治 【功效】疏肝和胃，透达郁阳 【主治】肝胃气滞，阳郁致厥之证。 主症：手足不温，胸胁满闷疼痛，或腹中痛，泄利后 重， 舌红苔黄，脉弦或沉滑而弦。 副症：或咳、或悸、或小便不利。 临证思路 ①治疗肝胃不和或肝脾不调的胃脘痛、泄泻及肝郁气滞的胸胁痛、腹痛等。 ②治疗胃神经官能症，并用于泄泻、痢疾、疝气、兰尾炎等。 ③治疗肝炎、肝硬化、胆囊炎等。 ④治疗月经不调、痛经、盆腔炎等妇科病证。 ⑤阳气内郁之厥证。 医案 （一）四肢厥冷案 龚某，女，83岁。发热5天，头昏痛，口干苦，渴饮，大便3天未行，小溲色红而短，昨夜昏眩不能起床，四肢冰冷。体温38.3℃，苔白厚，脉弦有力。 按厥逆一证属阳虚不能达于四肢者为多，本证口干苦而渴、小便红，脉弦有力，与阳虚之厥显然有别。系…病邪内入已深，郁结已甚，故作四肢厥冷。年事虽高，仍须解郁泄热，使邪去正复，厥逆自回。方用四逆散加味: 柴胡6克,白芍6克,枳实6克，甘草6克，甘菊12克，黄芩9克。 翌晨来诊，体温已正常(3}.8℃),.昨日大便两次，一宿安睡，今晨精神舒畅。续服上方一剂而愈。 医案 （二）泄痢下重案 高某某，男，成年。1978年1月5日，下利腹痛，迄今已数日。刻下腹痛下利不爽，倦怠无力，饮食不香，四肢不温，大便培养未发现志贺氏细菌生长，舌淡苔薄白，脉弦。此属肝脾气滞，用四逆散加薤白主之: 柴胡9克，枳实9克，甘草6克，白芍9克，薤白12克。 4剂而愈。（王琦医案） 按语:四逆散证本有“泄利下重”或然症，《伤寒来苏集》评价日:“今以‘泄利下重’四字移至四逆下，则本方乃有纲目。”四逆散具有升降通调之妙用，再加薤白通阳，俾中焦气机宣通，阳气外达，则泄利止。 医案 （三）热厥腹痛案 陈某某，男，35岁。开始发冷发热，头疼身痛，自以为感冒风寒，自服青草药后，症状稍减，继则腹痛肢厥，嗜卧懒言，症状逐渐增剧，邀余诊治。诊脉微细欲绝，重按有点细数。但欲寐，四肢厥冷至肘膝，大便溏而色青，小便短赤，面赤，当脐腹痛，阵发性发作，痛剧时满床打滚，痛停时则闭目僵卧，呼之不应，如欲寐之状。每小时发作五六次，不欲衣被，也不饮汤水。前医认为少阴寒证，投真武汤加川椒，服后无变化。余沉思良久，不敢下 药，又重按病人脐部，见其面色有痛苦状，问之不答。综合以上脉证，诊为热邪内陷，热厥腹痛。拟四逆散倍芍加葱: 柴胡9克，白芍18克，枳壳9克，甘草4.5克，鲜葱头3枚。水煎服。 复诊:上方服后痛减，脉起肢温，面赤消，便溏止，小便通。病人自诉脐部仍胀痛，似有一物堵塞，诊脉细、重按有力。为热结在里。处以大柴胡汤。服后大便通，胀痛如失。 按语:腹痛、肢厥、便溏、但欲寐、脉微细，颇似寒证，但虽形寒却不欲衣被，脉象重按细数，乃真热假寒也。《伤寒论》云:“病人身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热则骨髓也。”本案所现，乃阳气郁遏于里，不达于外所致，正所谓“热深厥亦深，热微厥亦微”也。四逆散通利少阴之枢，畅达阳郁。但气机畅利，阳气布护周身，则腹痛肢厥等寒症自愈。 医案 （四）胁痛(肋间神经痛)案 孙某某，男，31岁，1980年2月初诊。两胁肋窜痛近半年，常在心情不畅时发作或