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乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南 　　1　乳腺癌术后辅助全身治疗的选择乳腺癌术后辅助全身治疗的选择应基于复发风险个体化评估与肿瘤病理分子分型及对不同治疗方案的反应性。 　　乳腺癌术后复发风险的分组见表1。该表可供全面评估患者手术以后的复发风险的高低，是制定全身辅助治疗方案的重要依据。乳腺癌病理分子分型的判定见表2。乳腺癌术后辅助全身治疗的选择见表3，医生根据治疗的反应性并同时参考患者的术后复发风险选择相应治疗。 　　 　　 　　2　乳腺癌术后辅助化疗的临床指南 　　2.1　适应证 　　肿瘤2 cm。 　　淋巴结阳性。 　　激素受体阴性。 　　HER-2阳性(对T1a以下患者目前无明确证据推荐使用辅助化疗)。 　　组织学分级为3级。 　　辅助化疗方案的制定应综合考虑肿瘤的临床病理学特征、患者方面的因素和患者的意愿以及化疗可能的获益和由之带来的不良反应等。免疫组化检测应该常规包括ER、PR、 HER-2和Ki-67。 　　2.2　禁忌证 　　妊娠期：妊娠早、中期患者，应慎重选择化疗。 　　年老体弱且伴有严重内脏器质性病变患者。 　　2.3　治疗前谈话 　　辅助化疗的目的是降低肿瘤复发率，提高总生存率。 　　化疗的不良反应。 　　年龄70岁的患者接受化疗可能会有获益，但应慎重权衡化疗带来的利弊。 　　2.4　治疗前准备 　　首次化疗前应充分评估患者的脏器功能，检测方法包括血常规、肝肾功能、心电图等。以后每次化疗前应常规检测血常规和肝肾功能;使用心脏毒性药物前应常规做心电图和(或)左室射血分数(left ventricular ejectionfraction，LVEF)测定;其他检查应根据患者的具体情况和所使用的化疗方案等决定。 　　育龄妇女应妊娠试验阴性并嘱避孕。 　　签署化疗知情同意书。 　　2.5　辅助化疗方案与注意事项(化疗详细方案参见附录、) 　　选择联合化疗方案，常用的有：以蒽环类为主的方案，如CAF、A (E)C、FE100C方案 (C：环磷酰胺，A：多柔比星，E：表柔比星， F：氟尿嘧啶)。虽然吡柔比星(THP)在欧美少有大组的循证医学资料，但在我国日常临床实践中，用吡柔比星代替多柔比星也是可行的。 THP推荐剂量为40~50 mg/m2。蒽环类与紫杉类联合方案，例如TAC(T：多西他赛)。蒽环类与紫杉类序贯方案，例如AC→T/P(P：紫杉醇)或FEC→T。不含蒽环类的联合化疗方案，适用于老年、低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者，常用的有TC方案及CMF方案(C：环磷酰胺，M：甲氨蝶呤，F：氟尿嘧啶)。 　　若无特殊情况，一般不建议减少化疗的周期数。 　　在门诊病历和住院病史中应当记录患者当时的身高、体重及体表面积，并给出药物的每平方米体表面积的剂量强度。一般推荐首次给药剂量不得低于推荐剂量的85%，后续给药剂量应根据患者的具体情况和初始治疗后的不良反应，可以1次下调 20%～25%。每个辅助化疗方案仅允许剂量下调 2次。 　　辅助化疗一般不与内分泌治疗或放疗同时进行，化疗结束后再开始内分泌治疗，放疗与内分泌治疗可先后或同时进行。 　　化疗时应注意化疗药物的给药顺序，输注时间和剂量强度，严格按照药品说明和配伍禁忌使用。 　　蒽环类药物有心脏毒性，使用时须评估 LVEF，至少每3个月1次。如果患者使用蒽环类药物期间发生有临床症状的心脏毒性、或无症状但LVEF45%亦或较基线下降幅度超过15%，可考虑检测肌钙蛋白cTnT，必要时应先停药并充分评估患者的心脏功能，后续治疗应慎重。 　　3　乳腺癌术后辅助内分泌治疗临床指南 　　3.1　适应证 　　激素受体ER和(或)PR阳性的乳腺癌患者。 　　3.2　治疗前谈话 　　辅助内分泌治疗的目的是降低肿瘤复发率，提高总生存率。 　　内分泌治疗的不良反应。 　　3.3　内分泌治疗与其他辅助治疗的次序 　　辅助内分泌治疗与化疗同时应用可能会降低疗效。一般在化疗之后使用，但可以和放射治疗以及曲妥珠单抗治疗同时应用。 　　3.4　绝经前患者辅助内分泌治疗方案与注意事项(绝经标准详见附录) 　　一般情况下，首选他莫昔芬20 mg/d×5 年。治疗期间注意避孕，并每半年至1年行1 次妇科检查，通过B超了解子宫内膜厚度。服用他莫昔芬5年后，患者仍处于绝经前状态，部分患者(如高危复发)可考虑延长服用至10年。目前尚无证据显示，服用他莫昔芬5年后的绝经前患者，后续应用卵巢抑制联合第三代芳香化酶抑制剂会进一步使患者受益。 　　虽然托瑞米芬在欧美少有大组的绝经前乳腺癌循证医学资料, 但在我国日常临床实践中，用托瑞米芬代替他莫昔芬也是可行的。 　　卵巢去势推荐用于下列绝经前患者： 高度风险且化疗后未导致闭经的患者，可同时与他莫昔芬联合应用。卵巢去势后也可考虑与第三代芳香化酶抑制剂联合应用，但目前尚无