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类风湿关节炎并寰枢关节脱位死亡1例并文献复习 　　【关键词】 关节炎，类风湿；寰枢椎关节脱位；医案 　　类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）并寰枢椎关节脱位并不少见，但未引起广泛重视，现报道本病致死亡的病案1例，并对相关文献进行复习。 　　1 病例资料 　　患者，女，59岁。因反复多关节肿痛10年余，再发伴头痛3 d于2015年12月21日入院。患者10余年前无明显诱因出现多关节痛，渐起指间关节、腕关节、肘关节、双侧肩关节、膝关节、颞下颌关节疼痛，对称性，以双侧腕膝关节明显，并有肿胀，活动障碍，僵硬感，双手指末端无变紫，疼痛非游走性，伴口干、眼干。在本院门诊查抗CCP抗体（+），红细胞沉降率（ESR） 　　61 mm?h-1，C-反应蛋白（CRP）39.9 mg?L-1，类风湿因子（RF）64.1 IU?L-1。诊断为RA，给予洛索洛芬、甲氨蝶呤、来氟米特等处理后症状有所改善，但仍时有反复。入院前3 d患者无明显诱因再发全身多关节疼痛，头颈部明显，伴口干、恶心，无呕吐，无畏冷、发热，无胸闷、胸痛，无咯血，无呼吸困难，口服药物治疗无好转就诊。查体：T 36.8℃、P 104次?min-1、BP 165/103 mm Hg 　　（1 mm Hg = 0.133 kPa）。神清，向心性肥胖。双肺呼吸音清，未闻及干湿性??音。心率104次?min-1，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。双侧近端指间关节、掌指关节多处压痛（8个肿胀关节、8个压痛关节），腕关节、双侧肘关节肿胀、压痛，双侧肩关节、膝关节、踝关节、髋关节压痛，活动障碍，僵硬感。双下肢无浮肿。神经系统检查未见明显异常。入院后查血常规：白细胞 15.84×109?L-1，中性粒细胞百分比75.5%，血红蛋白91 g?L-1，血小板 　　545×109?L-1。肝肾功能 + 血脂正常，尿常规、粪常规正常，CRP 54.51 mg?L-1，RF 1203 IU?mL-1，ESR 120 mm?h-1，铁蛋白332 ng?mL-1，FT3、FT4、 　　TSH正常。CA199、CA125、CA153、甲胎蛋白、癌胚抗原正常。肺部CT：①左肺上叶条索；②双 　　侧胸膜增厚；③脂肪肝。抗核抗体阴性，抗ds-DNA抗体阴性，抗CCP抗体阳性。心脏彩超：①主 　　动脉瓣反流（+），左房室瓣反流（+）；②右 　　房室瓣反流（+），肺动脉压正常高值；③左室舒张功能减退。颈动脉彩超：双侧颈动脉粥样硬化超声改变并斑块形成。全腹彩超：①脂肪肝声像；②余未见明显异常。胰腺增强CT：①胰腺未见异常征象；②胆囊斑片状阴影，考虑胆囊结石。颈椎MR示：①寰枢关节脱位；②C5椎体向后滑脱（Ⅰ度）；③C7椎体向前滑脱（Ⅰ度）；④C3～4、C4～5椎间盘轻度突出；⑤颈椎退行性改变。给予颈托固定后转上级医院。随访了解到患者术前因腹泻、发热等其他情况未行手术治疗，自动出院。出院后在家中突发呼吸、心跳停止，死亡。 　　2 讨 论 　　2.1 病例总结 本例患者为59岁女性，病程长，受累外周关节数量多，ESR、CRP高，抗CCP抗体阳性，RF滴度不高，长期治疗效果不佳。发病前出现病情活动加重，伴头痛、头颈部疼痛。入院后查MRI提示寰枢椎半脱位、颈椎椎体滑脱（C5向后，C7向前），颈椎不稳定。患者转上级医院后未行手术自动出院，在家中突发呼吸、心跳停止，死亡。 　　2.2 RA颈椎受累的概况 RA最常见外周小关节受累，其次是颈椎[1-3]。严重颈椎受累者可出现颈椎不稳定，分型包括：寰枢椎不稳（AAI）、颅骨塌陷（CS）和枢椎下半脱位（SAS），以及三者的组合[1-5]。严重半脱位可引起脑干或脊髓受压，导致脊髓病变，严重者甚至可能出现猝死或截瘫[7]。Garrod在1890年首次报道了RA的颈椎受累，发现500例RA患者中有178例（35.6%）存在颈椎受累，而最新的数据显示，RA患者颈椎受累的患病率为43%～86%，高达80%的RA患者有影像学可见的颈椎受累，一些甚至出现在RA诊断2年内[1，3-5]。有颈部疼痛的RA患者，颈椎受累的患病率高达40%～88%[4]。欧洲国家的流行病学调查发现，RA患者无症状性颈椎受累的患病率高达33%～50%；而伊朗学者对RA患者的无症状寰枢椎关节脱位情况进行调查，发现比例高达17%[7]。张璐等[8]的一项研究显示，颈椎半脱位患者占同期RA患者的11.6%。颈部疼痛，尤其是头颈交界处疼痛是最常见的表现，可见于69%的颈椎不稳定患者[4-6，8-9]。枕部头痛也是常见的主诉，见于60%的AAI和90%～100%的CS患者，可归因于枕大、枕小神经从C1和C2之间穿过时受 　　压[4-5]。同样，耳大神经受压导致耳或乳突疼痛[4]。 　　2.3