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GERD抑酸疗效预测要素研究(共3768字) 质子泵抑制剂(PPI)是胃食管反流病(GERD)治疗首选药物，但调查显示48%～63%的患者抑酸治疗后仍有症状［1］，且长期使用会出现诸多副反应。因此，预测哪些患者抑酸治疗有效，对于指导临床治疗、节省花费及减少药物副反应是非常必要的。 本文就GERD抑酸疗效预测因素作一综述。 1不同GERD亚型的预测作用 多数研究显示，PPI对非糜烂性反流病(NERD)的疗效差于反流性食管炎(RE)。Cho等［2］对73例疑似GERD症状患者给予双倍剂量兰索拉唑治疗2周，发现RE及NERD患者抑酸有效率分别为80%与67%，RE及反流症状关联概率(SAP)阳性的NERD患者抑酸疗效较好。然而，最近Lee等［3］的研究颠覆了RE与NERD抑酸疗效有差异的传统观念。该研究采用罗马Ⅲ诊断标准把功能性烧心从NERD患者中区分开来，使该研究中NERD病理生理机制的同质性比以往研究更好，结果发现NERD与RE患者抑酸疗效相当。但这是项非随机、非安慰剂对照的小样本研究，RE与NERD抑酸疗效是否真的无差异，还需大样本调查研究。巴雷特食管(BE)是GERD的特殊类型，对其疗效评估是以症状缓解情况还是以胃或食管的pH值作为标准仍有不少争议。Spechler等［4］对31例BE患者进行了分别给予埃索美拉唑40mg每日3次、每日2次及20mg每日3次的随机、双盲、三交叉研究。在分别给予上述3种不同剂量情况下，胃内pH＞4的24h时间百分比分别为88.4%、81.4%、80.4%，而食管pH＜4的时间＞5%的时间百分比分别为16%、23%、19%。因此，虽然大剂量PPI能大幅提高BE患者胃内和食管的pH值，但即使在强效抑酸情况下，仍有部分BE患者存在食管酸暴露异常。 2体重指数、性别及吸烟、饮酒的预测作用 体重指数(BMI)升高会增加胃食管压力梯度，易导致食管裂孔疝(HH)及反酸增多，被认为是GERD患病率上升的重要因素。Sheu等［5－6］发现具有较高BMI的RE患者抑酸治疗后，症状持续缓解率及食管炎愈合率欠佳，但当BMI降低1.5以上时，抑酸疗效将有所改善。Miyamoto等［7］研究却发现，较低BMI是PPI疗效不佳的影响因素。可能较高BMI的反酸症状更明显，行抑酸治疗能有效控制反酸。性别、吸烟及饮酒对GERD抑酸疗效影响的研究报道较少。Hiyama等［8］对东西方22项NERD抑酸治疗的研究分析，发现男性患者抑酸效果较好，可能与男性患者酸反流较多，女性患者常合并胃肠道动力及情绪障碍有关。同样在Miyamoto等［7］的研究中，发现女性、小剂量饮酒是PPI疗效不佳的影响因素，而吸烟并未发现会影响抑酸疗效。Franke等［9］对健康男性志愿者在埃索美拉唑20mg抑酸治疗期间一次饮用500mL啤酒，饮酒后3h食管pH＜4的时间百分比平均值能从给予安慰剂者的2.6%降至0.2%，促胃泌素水平与安慰剂相比也无明显升高。因此，适度饮酒不会影响抑酸疗效。但该研究探讨的是PPI对健康人群短期饮酒后食管酸暴露情况的改变，就饮酒是否会影响GERD患者抑酸疗效还有待深入研究。 3幽门螺杆菌感染的预测作用 不少学者认为幽门螺杆菌(Hp)感染是GERD的保护因素。Hp感染可抑制胃酸分泌，与RE、BE及食管腺癌的发病呈负相关。但最近Grande等［10］对Hp阳性及阴性的GERD患者对比研究，发现两组患者症状严重程度、Demeester评分、食管测压及pH监测指标差异均无统计学意义。英国的布里斯托尔Hp研究项目显示，Hp感染会引起烧心症状发病率上升，但不会对反流症状产生影响，而行Hp根除后，也不会对GERD产生有利作用［11］。Parente等［12］对多项研究综合分析，认为行PPI治疗时胃内pH值会因Hp感染状况存在差异，但这些差异对临床治疗几乎没影响;在短期治疗时，RE的愈合及症状的缓解与PPI的选择比Hp感染状况更重要。需要关注的是PPI长期治疗时，Hp感染是否会降低复发风险，治疗方案是否因Hp感染状况而需调整仍不明确。因此，目前多数研究认为Hp感染不会影响GERD抑酸疗效。 4典型GERD症状的预测作用 GERD的典型症状包括烧心、反酸和反流。大量临床试验证实，烧心症状常预示PPI疗效较好。 在18项PPI对以烧心为主要症状的GERD短期临床研究中，曾经未行抑酸治疗的患者中，约30%服药第1天即无症状，而安慰剂者中只有9%。多达37%第1天治疗有效的患者可在第28天症状完全消失［13］。但目前就反流症状对抑酸疗效评估的研究较少。Kahrilas等［14］对31项PPI对GERD治疗的随机化临床试验调查，发现所有临床试验都未把反流症状改善情况列为