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9F.,WingOnHouse,71DesVoeuxRoadCentral,HongKong
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香港中環德輔道中 71 號永安集團大廈九樓 9/F., Wing On House, 71 Des Voeux Road Central, Hong Kong. 電話 Tel 傳真 Fax ：3906 9906
HOSPITALISATION SURGICAL CLAIM FORM 住院及手術索賠申請書住院及手術索賠申請書
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Please complete and sign this claim form and make sure the original copies of invoices and receipts are attached 請填妥本申請書及簽署後連同有關單據正本一併遞交 。
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注意注意 ：所遞：所遞交之交之正本正本文件將會存留於本公司文件將會存留於本公司 ，請自備副本參考，請自備副本參考 。如要求退回文件。如要求退回文件 ，本公司只退還文件之，本公司只退還文件之核實正本核實正本 。。
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PART I – CLAIMANT’S STATEMENT (IN BLOCK LETTER) 第一部份第一部份 – 索償人資料索償人資料 (請用正楷填寫請用正楷填寫)
第一部份第一部份 索償人資料索償人資料 請用正楷填寫
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