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索償編號 (公司專用) Claim No. (for office use) 香港中環德輔道中 71 號永安集團大廈九樓 9/F., Wing On House, 71 Des Voeux Road Central, Hong Kong. 電話 Tel 傳真 Fax ：3906 9906 HOSPITALISATION SURGICAL CLAIM FORM 住院及手術索賠申請書住院及手術索賠申請書 住院及手術索賠申請書住院及手術索賠申請書 Please complete and sign this claim form and make sure the original copies of invoices and receipts are attached 請填妥本申請書及簽署後連同有關單據正本一併遞交 。 Note : ORIGINAL DOCUMENTS submitted would be retained by our company. You are advised to keep a copy for reference. Only CERTIFIED TRUE COPY would be returned upon request. 注意注意 ：所遞：所遞交之交之正本正本文件將會存留於本公司文件將會存留於本公司 ，請自備副本參考，請自備副本參考 。如要求退回文件。如要求退回文件 ，本公司只退還文件之，本公司只退還文件之核實正本核實正本 。。 注意注意 ：：所遞所遞交之交之正本正本文件將會存留於本公司文件將會存留於本公司 ，，請自備副本參考請自備副本參考 。。如要求退回文件如要求退回文件 ，，本公司只退還文件之本公司只退還文件之核實正本核實正本 。。 PART I – CLAIMANT’S STATEMENT (IN BLOCK LETTER) 第一部份第一部份 – 索償人資料索償人資料 (請用正楷填寫請用正楷填寫) 第一部份第一部份 索償人資料索償人資料 請用正楷填寫