教育部学产基金会设置低收入户助学金申请书-学务处.doc

[表一] 教育部學產基金低收入戶學生助學金申請書 申請日期 年 月 日 就 讀 學 校 (學校全銜) 年制別 年級 科系 前 學 期 成 績 學業 (學習領域) 校 長 簽章 申 請 人 姓名 身分證統一編號 出生年月日 電話 學生簽章 承辦單位 主管 簽章 低收入 戶長姓名 戶長身分證 統一編號 居住 現況 □租屋 □自有房屋 學校審查意見 一、清寒條件： □持低收入戶證明者。 [本證明文件須與本申請書一同寄送到承辦學校] □同時具有原住民身份。 二、未申請政府發給之其它獎助學金及學雜費減免，不包含政府發給之低收入學生學雜費減免，若有偽造不實情事，願負法律責任並繳回助學金。 三、學校初審小組審查決議： □合格 □不合格 承辦 單 位 處室 聯絡地址 家 庭 狀 況 親屬 稱謂 姓名 存歿 年齡 健康狀況 正常 疾病 身心障礙 人 員 簽章 聯 絡 電話 注 意 事 項 一、上表各欄，辦理手續不完備者概不受理，申請者不得異議，家庭狀況之親屬如不足填載可加浮籤。 二、申請條件：本(104)學年度第2學期，僅限低收入戶(不包括中低收入戶)身分，且前學期成績高中職以上學業成績總平均六十分以上（且德行評量無小過以上之處分）。國民中學：學習領域評量成績總計平均六十分以上，且日常生活表現評量無小過以上之處分。國民小學：學習領域評量成績總計平均六十分以上。一年級新生上學期免審核成績。 三、申請方式：每學期開學初，依就讀學校公布申請期限，詳填申請書並檢附有效之收入戶證明，向學校提出申請。 四、低收入戶證明（若為影本請加蓋學校承辦人員印章）中若未列出申請學生資料時，請提供戶口名簿或戶籍謄本。 五、審查結果經核定發給助學金者，如於學期結束前尚未被通知領取，請洽各校承辦人員查詢。 六、請查核該學生是否依「低收入戶學生及中低收入戶學生學雜費減免低收入戶學生  [表一] 教育部學產基金低收入戶學生助學金申請書 申請日期 104 年 09 月 16日 就 讀 學 校 (學校全銜) 年制別 年級 科系 前 學 期 成 績 學業 (學習領域) 校 長 陳大山 簽章 私立僑泰高級中學 3 2 普通科 申 請 人 姓名 身分證統一編號 出生年月日 電話 學生簽章 70 承辦單位 主管 劉一仙 簽章 張德仁 K120129877 66/09/02 04-9881211 張德仁 低收入 戶長姓名 張寶貴 戶長身分證 統一編號 K120199876 居住 現況 □租屋 □自有房屋 學校審查意見 一、清寒條件： □持低收入戶證明者。 [本證明文件須與本申請書一同寄送到承辦學校] □同時具有原住民身份。 二、未申請政府發給之其它獎助學金及學雜費減免，不包含政府發給之低收入學生學雜費減免，若有偽造不實情事，願負法律責任並繳回助學金。 三、學校初審小組審查決議： □合格 □不合格 承辦 單 位 學務課務組 處室 聯絡地址 400 台中市中山南路四十巷十八號二樓 家 庭 狀 況 親屬 稱謂 姓名 存歿 年齡 健康狀況 正常 疾病 身心障礙 人 員 黃國強 簽章 父親 張寶貴 存 44 ( 母親 李鳳妹 存 40 ( 無 哥 張德忠 歿 25 × × 聯 絡 電話 04-9119966 注 意 事 項 一、上表各欄，辦理手續不完備者概不受理，申請者不得異議，家庭狀況之親屬如不足填載可加浮籤。 二、申請條件：本(104)學年度第1學期，僅限低收入戶(不包括中低收入戶)身分，且前學期成績高中職以上學業成績總平均六十分以上（且德行評量無小過以上之處分）。國民中學：學習領域評量成績總計平均六十分以上，且日常生活表現評量無小過以上之處分。國民小學：學習領域評量成績總計平均六十分以上。一年級新生上學期免審核成績。 三、申請方式：每學期開學初，依就讀學校公布申請期限，詳填申請書並檢附有效之收入戶證明，向學校提出申請。 四、低收入戶證明（若為影本請加蓋學校承辦人員印章）中若未列出申請學生資料時，請提供戶口名簿或戶籍謄本。 五、審查結果經核定發給助學金者，如於學期結束前尚未被通知領取，請洽各校承辦人員查詢。 六