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驾游神州境内旅行租车保索赔申请表 ３０3楼 零售险理赔中心 被保险人/索赔申请人资料 保险单号码 行程日期 / 保险期间 由 至 姓名 性别 年龄 职业 身份证号码 通讯地址 邮政编码 联系电话 电邮地址 索赔申请人如为未成年人，请注明： 监护人姓名与索赔申请人关系： 申请赔偿事由 发生地点 事发日期 时间 上午/下午 请详细描述申请赔偿事由： 如果此次损失可向其他保险公司索赔，请说明： 保险公司 保险单号码 索赔项目索偿/已赔付金额 ￥ 银行帐户资料 赔款将通过银行转帐支付。任何索赔申请，均须填写此部分： 户名： 开户银行： 帐号： 索赔金额及所需理赔资料： 所 1.保险合同或投保单复印件； 2.被保险人签名之护照复印件以及出入境记录 （未成年人还需提供收款人签名之身份证件复印件）； 3.索赔申请人银行存折复印件 6.保险公司通知提供的其他与索赔申请相关的证明和资料。 索赔项目 所需理赔材料 索赔金额 1.医院、公安部门或保险公司认可的死亡证明，验尸报告或其他相关类似证明原件； 2.被保险人的户籍注销证明或其他相关类似证明； 3.索赔申请人的户籍证明或其他相关类似证明、身份证件，以及受益人关系证明； 4.继 严重烧伤及永久残疾 司法机关或三级医院出具的《伤残鉴定书》原件 意外医疗费用 1.完整的门、急诊病历原件，或主诊医生的诊断证明； 2.医院/认可注册医生所签发的医药费收据原件； 3.出院小结/住院证明及住院清单； 4.医院出具的所有检查报告单。 车上人员意外身故1.书面事故报告； 2.警方报告； 3.公安部门出具的第三方自然人的户籍注销证明、二级以上（含二级）或本公司认可的医疗机构出具的第三方自然人的身故证明或其他相关类似证明；（如适用） 4.若第三方自然人为被宣告死亡，保险金申请人应提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；（如适用） 车上人员医疗责任1.书面事故报告； 2.警方报告； 3.完整的门、急诊病历原件，或主诊医生的诊断证明； 4.医院/认可注册医生所签发的医药费收据原件； 5.出院小结/住院证明及住院清单； 6.医院出具的所有检查报告单。 随车行李物品损失 警方报案记录 声明，授权及签署 本索赔申请表签署人（等）谨此声明， 就我（等）所知所信， 以上陈述绝无虚假和隐瞒。我（等）明白保险合同的各项规定，不因本表之提供或财产保险股份有限公司（“贵公司”）代表所为之准备或贵公司对索赔证明之接受或保留，而受任何影响。 本索赔申请表签署人（等）授权任何知悉或拥有本次意外事故细节的公安部门，租车行，保险公司或任何机构、组织或人士，向贵公司或其代理人透露有关资料， 不得撤回，即使本人/被保险人死亡或丧失能力，此授权书仍然具有法律效力，而本人/被保险人之继承人及转让人也会受本授权书约束。本授权之复印件与原件同属有效。 索赔申请人签署： 日期： 监护人签署 （若索赔申请人为未成年人）： 日期： 页1，共 2 页 (: ( 8621) (: ( 8621)(: 丰泰保险（亚洲）有限公司上海分公司 上海市浦东南路528号上海证券大厦北塔2405-2409室 邮编：200120 电话:(8621) 传真:(8621)Website: 法国安盛集团成员