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THE COMMONWEALTH OF MASSACHUSETTS Department of Industrial Accidents 1 Congress Street, Suite 100 Boston, Massachusetts 02114 何时/如何填员工索赔表格（表格110） 何时填员工索赔表格（表格110） 雇员索赔表格须填只要你相信，你没有得到所有工人的补偿应享有的福利。填此表 格唯一的理由就是在要求行政法官審判以獲得工人赔偿福利之前, 要求一个司法诉讼,. 马萨诸塞州法律，452 CMR1.07 要求 提交此表格时，必须附上所需的文件. 您可上DIA 的网站：/dia 獲取某些要求，和其他资料. .提交雇员索赔表格如没有附 加必要的文件将被拒绝。基本上,您需要附加一份副本资料涉及任何有关您的工作损伤 和是哪一种的损伤?。在工业意外署内（DIA）,解决纠纷过程有(4)个阶段 . 第一阶段 - - 和解会议： 这是您和贵公司保险商之间的非正规会议。和解的结果将不会具有约束，除非你认同他们 。甚至当你感到满意您的索赔按照法律规定的一切，你可能会收到这通知要求您参加您并 未要求的和解会议。这表示，无论是保险公司认为它付出太多，想降低您的索赔，或停止 您的索赔。这些保险公司的请求被称为“投诉，”以减少或停止补偿”. 再次，和解不能导 致赔偿率的更改，除非双方同意. 第二阶段- - 会议： 通过调解人判断，你的案件要移交行政法官主持, 我们会为您预定一个会议日期. 这次会议亦是非正规，当事人之间讨论。如果这个问题不能解决，法官会发出临时宣布， 显示是否保险公司必须付赔偿给你。如果你不满意法官的宣布，你可以在法官作出裁 决日期的14天内申请上诉. 保险公司也有权利申请上诉. 第三阶段- -- 听证： 如果你的上诉案件被保险公司申请或自己申请，它将会进入听证阶段，听证阶段其中,行 政法官主持一个正式的听证会使用所有的证据。听证会像一般的审讯一样,证人被调用 和 双方都发誓和证词是被速记员记录. 第四阶段–审查委员会 任何一方上诉失败,你可以在行政法官裁决作出日期的30天内向审查委员会申请上诉. 3个行政法法官将审查听证笔录。他们可能会问口头争论资料。审查委员会将唯一扭转先 前的决定, 如果决定是超越行政法官的权威，法律冲突，或没有任何正当理由. Tel. # (617) 727-4900 - /dia 如何填表格110 您应尽量全面填此表格的框. 然而, 以下列出的框是特别重要让DIA迅速处理您的要求. 如果您有任何疑问，请致电问询处的免费热线（只在马萨诸塞州），1-800-323- 3249，内线 7470，周一 - 周五上午8:00 - 下午5:00 框 #1: 请楚填或输入您的姓，名称， 中间名称的初始字母. 框 #2: 您的9位社会安全号码。公开你的号码纯属是自愿的，但将有助DIA于保持你的 记录分隔其他人具有相同的名称. 框 #3: 清楚填或输入您的家庭电话号码. 框 #4: 清楚填或输入您的出生日期. 框 #5: 清楚填或输入依靠您撫養的人士. 框 #6 请 楚填写您的住家地址。这是很重要因为任何正式通知书将被发送到这个地址. 框 #7: 如果你想，你可能会向我们提供您的电子邮件地址，但您的通知还是会通过正规邮 政服务. 框 #7a: 如果英语不是你的母语，请填您的母语，使用母语的代码位于表格背面. 框 #10: 请填或输入你的雇主的企业名称和地址。如果贵公司有多个地址，使用他们的 商务办公地址. 框 10a: 请楚填您工业的编码。编码的目录是在表格背面