团险索赔申请表（门诊与住院适用）.pdf

团 险 索 赔 申 请 表（门诊与住院适用）（2015 版） 投保单位* (必填)： 保险单编号： 第一部分： 一般资料 员工姓名* （必填）： 员工号： 目前职业: 工作城市* （必填）: 身份证号码* （必填）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 联系方式* （必填） 办公电话： 手机号码： E-mail： 第二部分：就诊人基本资料 （如果就诊人为员工本人，无需填写此栏） 就诊人姓名： 与主被保险人之关系：□配偶 □父母/子女 □监护人 □其他 （请注明） 身份证号码 （子女填写出生年月日）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 如果就诊人是同一单位的双职工子女，请填写配偶姓名及证件号： 另一方员工姓名： 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 第三部分：就诊详情记录* （必填） 费用类别填写：1-门诊；2-住院；3-生育；4-健康体检；5-其他 就诊日期 费用类别 病因 就诊医院 收据数量 其它单证、文件 发生金额 （账单总金额） 合计：索赔收据数量： 张 索赔总金额：□门诊费用：￥ □住院费用：￥ □生育费用：￥ 若是意外引起的医疗费用，请仔细阅读索赔资料参照表，准备相应资料。 是否需要开具理赔分割单？□需要（请自行留存资料复印件） □不需要 第四部分：温馨提示 若本次索赔的医疗费用收据原件需提交给其它机构进行赔付，请先行到其它机构索赔，并保留医疗收据复印件；持其它机构出具的给付分割单原件及 对应的医疗单证复印件到中意人寿索赔。若选择先到中意人寿索赔，请自行保存医疗单证复印件，本公司可提供理赔分割单（理赔决定通知 书）及加盖已赔付章的收据复印件。 反 保 险 欺 诈 提 示 诚信是保险合同基本原则，涉嫌保险欺诈将承担以下责任： [ 刑事责任 ] 进行保险诈骗罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证明人故意提供 虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗罪的共犯论处。 [ 行政责任 ] 进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，可能会受到15 日以下拘留、5000 元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人 故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，也会受到相应的行政处罚。 [ 民事责任 ] 故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。 被 保 险 人 声 明 及 授 权 1. 本人经过仔细审阅后确认上述所填内容、答案及与之有关的资料均为本人亲自提供。 2. 上述各项内容、答案及与之有关的资料均为完整并确实无误，本人并无隐瞒或遗漏。 3. 本人授权任何医生、医院、诊所、保险公司、公安机关、任何公立或私立的组织单位，在任何时候均可以将有关被保险人的资料、报告 或文件交给中意人寿保险有限公司及其代表，此授权书的副本与正本具有同样效力。 4. 本人同意中意人寿保险有限公司将有关被保险人的资料用于保险、再保险、数据处理及统计事宜。 5. 本人同意中意人寿保险有限公司将本次医疗费用理赔款项支付至投保单位提供的本人或主被保险人的银行账户，并将视为本人已收到该笔 赔医疗费用偿款项。 签名前请再次核对所填资料是否正确无误，所有必填项是否已完整填写。 投保单位盖章 出险人签名* （必填） 出险人联系电话 * （必填） 日期* （必填） CLM2009-03 （出险人为未成年人，请其监护人签名） 下 联 由 被 保 险 人 留 存 员工姓名： 索赔收据数量： 出险人姓名: 索赔总金额： 保险公司签收人员： 签收日期：