潮州市基本医疗保险定点零售药店年度报告.pdfVIP

潮州市基本医疗保险定点零售药店年度报告 年度 定点资格证书编号： 药店名称 营业执照号 负责人 药品经营许可证号 GSP 证书编号 药店地址 联系电话 联系人 药品情况 经营药品数量共 种，其中医保目录内药品 种。 从业人员 从业人员共 人，其中药学技术人员 人， 情况 从业人员中已按规定参加职工社会保险 人。 基本信息 变更情况 业务收支 上年度总收入 元，总费用 元。 及服务量 参保人持卡购药 人次，购药金额 元。 执行医疗保险政策情况自查报告 （包括本年度执行医保政策、履行定点服务协议，与医保管理相适应的内部管理制度的 完善和执行，方便参保人购药的设施设置与运行，受到投诉及违规查处等情况） （公章） 年 月 日 基本医疗保险定点零售药店年度报告须知 一、定点零售药店应于每年 6 月底前向属地（经营地点在潮安区、饶 平县的向所在县区，经营地点在湘桥区、枫溪区的向市级）人力 资源社会保障行政部门提交年度报告。。 二、本年度报告有关栏目应当如实填写。其中 “基本信息变更情况” 一栏填写本年度零售药店名称、地址或负责人变更情况，如无变 “ ” 更应填写 无 。 三、提交本年度报告时，应附以下材料（有关书面材料及证照复印件 须加盖公章）： 1.有效的营业执照 （副本）、药品经营许可证 （副本）和药品经 营质量管理规范认证证书（GSP ）原件； 2.本年度劳动年审手册原件； 3.药师以上药学技术人员有变动的，应提供其职称证明材料及复 印件； 4.本年度与社会保险经办机构签订的医疗保险服务协议原件； 5.本零售药店及其从业人员参加社会保险情况（社会保险登记证 或者社会保险费缴费申报表及缴费凭证的原件等资料）； 6.人力资源社会保障行政部门要求提供的其他材料。 潮州市人力资源和社会保障局 医疗生育保险科 联系电话：0768-2129285 地址：潮州市新洋路银丰花园人力资源市场大楼9 楼 潮安区人力资源和社会保障局 工伤和医疗生育保险股 联系电话：0768-5821032 地址：潮安区潮安大道甘泉街1 号 饶平县人力资源和社会保障局 社会保障股 联系电话：0768-8885222 地址：饶平县黄冈镇新港西路14-16 号