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社会医疗保险欺诈行为的影响因素分析 沈建美 李连友 薛珂 （湖南大学 金融与统计学院，湖南 长沙，410079） 摘要：本文引入欺诈三角理论对社会医疗保险欺诈行为进行研究，从机会、动机、合理化借口三个维度探 讨影响欺诈行为的因素，并通过调研社会医疗保险欺诈情况所得到的数据进行实证研究，即建立线性回归 模型对影响因素进行定量分析，结果发现：补偿报复心理、医院吸引患者的心理以及社保机构监管和审查 力度对社会医疗保险欺诈行为的影响比较显著。 关键词：社会医疗保险；保险欺诈；欺诈三角理论；线性回归模型 中图分类号： C93 文献标识码： A 一、引言 社会医疗保险欺诈的存在不仅不利于医疗保障机制发挥其应有作用，而且不利于医疗保 险相关机构与参保方维系彼此之间相互信任关系，甚至引发信任危机，威胁社会和谐。社会 ① 医疗保险主导型医保模式是目前世界上三大医疗保障模式 之一。社会医疗保险也是我国重 要的医疗保险形式，是其他医疗保险形式的基础。然而由于社会医疗保险涉及面的广泛性和 复杂性以及医疗行业具有极强的专业性，社会医疗保险欺诈案件时有发生，有的甚至非常猖 獗。据第一财经日报报道，其报记者在2015年9月湛江调查时发现，一家小型医院住院病 人有几十个，但90%都不在床位上；一个孩子被烫伤，医院开了上万元的中药，其中仅三七 粉就开了一公斤，可是根据记者了解到药典上规定三七粉每天最多用量20到30克；一位病 人住了5天院被检查了5次B超。 对于医疗保险欺诈成因的探究，学术界通常从经济学、管理学、法学等研究方向展开， 主要有：基于信息不对称理论的分析、基于博弈论的分析和基于社会医疗保险制度的分析。 Arrow （1963 ）认为疾病发生的不确定性及医疗行业的高度专业化，导致医疗服务供应 者与参保人之间存在严重的信息不对称现象，使医疗服务供应者缺少约束，容易实施医疗保 [1] 险欺诈行为 ；Martin S. Feldstein （1970 ）则认为医方的信息优势使医方怀有提供过量诊疗 [2] 服务倾向的同时，更具有引致患者产生额外需求的动机 ；Williamson （1985 ）研究得出， 不完全契约会导致机会主义行为的发生，在信息不对称的情况下，欺诈主体会运用机会主义 3 [ ] 手段寻求自身利益最大化 ；Dionne （2000 ）从信息不对称角度就道德风险与逆向选择问题 [4] 进行研究，从新的方面解释医疗欺诈的成因 。边文霞 （2005）采用博弈分析方法对投保人 [5] 的医疗保险欺诈行为进行分析，认为可以从最优保单设计方面限制医疗保险欺诈 。张翼飞 （2009 ）从医疗欺诈的具体表现着手，运用博弈论理论对医疗保险相关主体的欺诈行为进行 6 [ ] 分析，并探讨医疗管理机构开展医疗欺诈防范工作的措施 。李连友，李亮 （2010 ）从成本 [7] —收益的视角出发，通过构建成本—收益函数，对各方欺诈主体的行为选择进行分析 。夏