办事内容放射源诊疗技术和医用辐射机构许可(放射诊疗许可）.doc

放射诊疗许可申请表 申请项目 申请单位(盖章) 申请日期 山西省卫生和计划生育委员会制 填 写 说 明 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 八、射线装置明细含放射治疗设备，核医学设备、 介入放射学设备，X线影像诊断设备。 放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 负责人 地 址 邮编 联系人 电话 传真 机构总人数 放射工作人员数 申请 许可项目 放射治疗□ 立体定向（γ刀、X刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子等重粒子治疗□ 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 其他放射治疗项目□ 核医学□ PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ 骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR、DR影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 提交资料 □1.《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》复印件； □2.建立放射防护管理机构及配备专职或兼职放射防护管理人员的文件； □3.放射防护管理； □4.放射诊疗专业技术人员情况一览表及其任职资格证书(复印件)； □5.放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件(复印件)（新、改、扩建项目）；修改为如果是《放射诊疗管理规定》实施后的新建、改建、扩建项目，需要提交放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件（复印件）； □6.放射诊疗设备及放射性同位素名称清单 □7.属于配置许可管理的放射诊疗设备，尚需提交大型医用设备配置许可证明文件（复印件）。 射线装置 装置 名称 型号 生产 厂家 设备 编号 主要参数 所在 场所 非密封型放射性同位素 核素 名称 用途 物理 状态 最大等效年操作量(Bq) 最大等效日操作量(Bq) 操作 场所 工作场所 级别(个数) 甲级 □( ) 乙级 □( ) 丙级 □( ) 密封型 放射性 同位素 核素 名称 活度 (Bq) 活度测 量日期 生产 厂家 所在 场所 含密封源装置 编号 装置 名称 型号 生产 厂家 放 射 源 所在 场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 审核机关 意见 经办人（签章） 审核机关（盖章） 年 月 日 卫生计生行政部门审查意见 主审人签字： 年 月 日 主管领导（签章） 年 月 日 发放许可证日期及编号 日期： 年 月 日 编号： 证字（ ）第 号 领证人签字 领证人： 年 月 日 许可证号：晋卫放证字（ ）第 号 晋卫放诊校字（ ）第 号 放射诊疗许可证校验申请表 申请项目 申请单位 （盖章） 申请日期