被保険者.doc

被保険者 健康保険 療養費支給申請書 家 族 被 保 険 者 が 記 入 す る と こ ろ ①被保険者証の記号?番号 ②被保険者 (申請者) 氏名と印 （フリガナ） ③ 生 年 月 日 １：大正 年 月 日 ２：昭和 ? 事業所の ? 名 称 ? 所 在 地 ④被保険者 (申請者) 住 所 郵 便 番 号 － ? 氏 名 ? 生年 月日 大正 昭和 年 月 日 平成 ? 被保険者 との続柄 ⑥傷 病 名 発病又は負傷年月日 平成 年 月 日 年 月 日 ⑦第三者行為によるものですか １：いいえ ２：はい ?名 称 ?診療した医師氏名 ?所在地 （電話） (支給期間) 自 年 月 日 日数 ⑩入院? 入院外の別 ?入院の場合の入院期間 ?診療に要した費用の額 自 年 月 日 日間 至 年 月 日 円 至 年 月 日 日 １：入院外 ２：入院 ?診療の内容 ?療養の給付を受 けることができな かった理由 ? 振込希望銀行 銀行 支 店 出張所 金融機関番号 店舗番号 預金種目 普通 総合 当座 (右づめで記入) フリガナ