多系统器官衰竭2013.5.9题稿.ppt

发病机制 肠屏障功能障碍及细菌移位 肠道细菌和内毒素移位的机制 1.肠道菌群失调 2.肠粘膜屏障功能破坏 3.机体免疫防御机制受损 小肠微绒毛的血管支配示意图 发病机制 肠屏障功能障碍及细菌移位 内毒素来源: 感染、肠道 肠道细菌和内毒素移位的机制 内毒素的作用 1.直接毒性作用 2.诱导炎症介质释放 发病机制 器官缺血和再灌注损伤 创伤、失血、休克 器官血流减少 组织缺血缺氧 器官组织损伤 复苏 血液再灌注 氧自由基 烧伤患者血中SOD的含量 100 200 300 400 SOD（?g/gHb) 1 2 3 7 14 21（天） 正常水平 发生MODS患者 不发生MODS患者 缺血缺氧 再灌损伤 内毒素等 线粒体结构 和功能受损 生物氧化 障碍 NAD+↓ NADH↑ 三羧酸循 环受阻 ATP产生↓ 发病机制 失控性炎症反应 细菌移位和内毒素的作用 器官缺血和再灌注损伤 创伤 感染 休克 多个系统 器官衰竭 多系统器官衰竭(multiple system organ failure,MSOF) 概述 病因 发病形式与分类 发病机制 系统器官衰竭与机能代谢变化 系统器官衰竭与机能代谢变化 系统器官衰竭的发生率和次序 发生率 系统器官衰竭与机能代谢变化 系统器官衰竭的发生率和次序 发生率 发生次序 Goris: 肺、肝、心、血液、肾、胃肠 Fry: 肺、肝、胃肠、肾 系统器官衰竭与机能代谢变化 系统器官衰竭的发生率和次序 衰竭系统器官的机能代谢变化 肺衰竭 肝衰竭 肾衰竭 胃肠道衰竭 心功能衰竭 凝血系统衰竭 …… 多系统器官衰竭(multiple system organ failure,MSOF) 概述 病因 发病形式与分类 发病机制 系统器官衰竭与机能代谢变化 防治原则 防治原则 及早防治病因 预防缺血-再灌注损伤 阻断炎症介质的作用 支持疗法 改善器官功能 MODS的预防 最好的处理方法是预防，原则是： 降低致病因素的严重性； 早期减轻炎性反应的程度； 正确复苏、消减感染灶； 避免手术及药物处理失当； 纠正原有的器官功能障碍和营养不良 早期有效的止血，清创及骨折固定。 严重急腹症如坏死性胰腺炎，绞穿性肠 梗阻腹膜炎等的正确处理。 腹腔内隐性感染病灶的清除。 避免手术操作上的失误。 正确的施行手术治疗 维持正常的胃肠道功能 提供足够的氧供和营养物质。 早期口服饮食。 慎用H2阻滞剂。 合理使用抗菌素。 选择性肠道制菌（SDD）。 要贯穿在外科治疗与护理的全过程。 特别注意医院内感染。 必要时联合使用抗生素。 未发现具体感染灶时，要考虑来源于肠道。 一个未引流的脓肿可以导致MODS。 预防和控制感染 一般的监护和治疗 各项生理指标的监护； 发现和控制病原、努力寻找隐性感染灶、合理应用抗生素； 适当利尿预防肺水肿； 有效供氧、保障VO2-DO2相适应。 对抗炎性反应 抗内毒素和炎性介质的多种抗体（如抗脂质A及抗内毒素多克隆抗体)、免疫球蛋白单抗等。 免疫学治疗药物,如抗TNF抗体、IL-I受 体拮抗剂等（抗炎性介质）。 可能是理想途径，但仅早期有效。 营养支持 MODS病人的代谢特征。 减轻炎性反应亦是营养支持目的之一。 不要给予过高的能量和其它营养物质。 中链脂肪乳和特殊氨基酸的应用。 尽早施行胃肠内营养。 器官功能支持 因无特效治疗，支持是最基本途径。 循环及心脏支持——保证组织灌注。 肺的支持：保持呼吸道通畅，必要时行机械通氧,保证气体交换。预防肺水肿。 肾：保证足够的血流量，维持尿量在30ml/h 以上，避免使用肾毒素药、必要时透析。 其它如肝、胃肠道及血液系统的支持。 影响预后的其它因素 器官组合：肾、心34%死亡，呼吸、肾49%， 心、神经76%。 原发病：内科性外科性 致免疫抑制疾病，如肝硬化、恶性肿瘤。 年龄及原有器官损害，65岁以上比年青人 高20%。 主要原则：保证气体交换，控制出血，减少休克的 深度和时间，改善微循环和减少缺血再灌注损伤。 复苏是否足够，一般生理指标不能反映器官（特 别是内脏）微循环不足，乳酸水平及胃粘膜内 PH(Phi) 测定有价值。 迅速有效的复苏与监测 MODS的特殊监测 1、有创、无创血流动力学监测 2、血气分析、血生化测定 3、前降钙素原（PCT）监测 4、凝血功能监测，D—二聚体测定 5、C—反应蛋白监测 6、PNB、心肌酶、肌钙蛋白监测 7、持续性腹内压监测 8、动态血糖监测等 MODS新治疗方法 1、连续性肾脏替代治疗（CRRT) 2、持续血液净化治疗 3、体外