CRRT治疗中的抗凝技术题稿.ppt

注意： 肺功能异常者不宜选择枸橼酸钠作为CRRT的抗凝药物。 药物 优点 不足 效果 监测 肝素 抗凝效果好 出血，血小板减少症 良好 PTT/ACT 低分子肝素 抗凝血效果好 出血、血小板减少轻 良好 抗Xa活性 体外肝素化 出血、血小板减少轻 尚好 PTT/ACT 无抗凝剂 无出血等 滤器凝血多 前列环素 高血压者 出血少 血栓弹力图 枸椽酸 出血最少，代谢失调，需特殊液体 最好 PTT/ACT 与钙离子 抗凝方法的比较： 无肝素CRRT治疗： Smith对25名患者进行了为期1年的无肝素治疗观察，68％患者的血小板计数低于8万，或凝血酶原时间（PT）大于18秒。进行缓慢持续超滤时滤器的开放平均时间为17.6h， Bellomo等进行的随机对照性研究发现，存在凝血病理与出血倾向，无肝素与低剂量肝素（500U／h）的滤器寿命没有区别； Thanks！ CRRT治疗中的抗凝技术 首都医科大学附属北京友谊医院 CRRT治疗常用方法： Access Return Effluent Replacement (pre or post dilution) Access Return Effluent Access Return Effluent Dialysate Replacement (pre orpost dilution) I Access Return Effluent Dialysate SCUF CVVH CVVHD CVVHDF CRRT抗凝要求与标准: 尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激活效应; 长期保持滤器与体外血路的开放功能; 最低的出血风险和发生率; 理想抗凝剂应具备的基本特点: 用量要小，可以维持足够的体外滤器和血路开放时间; 对血路和滤器的生物相容性没有影响,或影响很小; 作用时间短,并且抗凝作用主要局限于血滤器内; 检测方法简便易行，可床旁进行; 有合适的拮抗剂以对抗过量; 长期使用无严重不良反应; 危险度 出血倾向 极高危 活动性出血者 高危 活动性出血停止时间3天；或 手术、创伤后时间3天者 中危 活动性出血停止时间3－7天；手术、创伤后时间3－7天者 低危 活动性出血停止时间7天；或 手术、创伤后时间7天者 出血倾向危险度分级 抗凝技术与方法 全身肝素抗凝法; 局部肝素化法; 低分子肝素法; 无肝素抗凝法; 前列环素抗凝法; 局部枸橼酸盐抗凝法; 全身肝素化法(全身肝素抗凝法): CRRT最常用的方法： 常规首剂负荷量为20U/kg，维持量5-15U/(kg.h)，或500U/h ，不必因血流量而改变，否则有可能出现出凝血并发症，大部分患者效果较好。 肝素的抗凝标准 ： 治疗初始：首量2000-5000u,维持量500-1000u/h,持续输入： 监测：每6小时监测一次PTT，维持PTT 40-45秒; 如果PTT 45秒；每小时减少肝素用量100单位； 如果PTT45秒；增加肝素100u/h; 肝素是一组糖蛋白构成，首先与抗凝血酶III（ATIII）结合，进而结合凝血酶、凝血因子Xa、IXa、XIIa结合而灭活 肝素抗凝效果的评价指标 全血部分凝血活酶时间(WBPTT):准确但复杂 活化凝血时间(ACT):简单常用 试管凝血时间(LWCT):方便但准确性差 透析过程中静脉压、透析器与血路血块 全身肝素化法(全身肝素抗凝法): 优点：简单方便，过量可以采用鱼精蛋白对抗 缺点：易出血，易致血小板减少 局部肝素化法: 于动脉端输注肝素，速度为1000U/h, 同时在静脉端输注鱼精蛋白，速度为10mg/h。保持滤器内部分凝血酶原时间(PTT)在130秒左右，全身抗凝作用轻微。 局部肝素化法: 鱼精蛋白的用量与个体与治疗时间有一定的关系，总体而言，0.6-2mg的鱼精蛋白可中和相当于100U的肝素。但在应用前需要进行中和试验进行剂量比例调整。 低分子肝素抗凝: 抗Xa因子的作用强，具有较强的抗血栓作用； 出血危险性小，使用方便，生物利用度较高； 首次负荷量15－20U/kg，维持量1-10U(kg.h)， 抗Xa因子活性维持在0.4-0.5/ml； 鱼精蛋白中和剂量不易控制，监测复杂； 无肝素抗凝法: 主要用于高危出血倾向的重症患者； 血滤器以生物相容性高者为宜； 治疗前用5000U／L的肝素生理盐水预充体外血路与滤器10－15分钟，然后应用无肝素生理盐水冲洗； 无肝素抗凝法: 血流量：200－300ml/min为宜； 冲洗间期：30~60分钟； 冲洗量：100－200ml； 冲洗液：生理盐水； 冲洗同时，关闭血路； 无肝素抗凝法: 置换液：以前稀释法为宜； 输血：C