病历书写常见错误1题稿.ppt

病历书写常见错误剖析徐水县妇幼保健院/第二人民医院医务科 田强 最后诊断遗漏肾功能不全 错误示例 主诉：间发头昏10年，胸闷、气促3年、下肢水肿3天。 入院诊断：原发性高血压III期，心脏扩大，心功能II级...... 住院经过:......入院后教授查房认为,3个月前外院检查发现血尿素氮和肌酐明显增高,结合病史应诊断肾动脉硬化,慢性肾功能不全(失代偿期)......实验室发现血尿素氮25.82mmol/L,肌酐444.6umol/L,血液透析治疗1次...... 最后诊断:原发性高血压III期,心脏扩大,心功能II级。 评析 本例患者入院诊断无肾功能不全的诊断，但住院中确有证据发现肾功能不全，并且进行了相应治疗，结合临床，其病因为肾动脉硬化，推理正确，故最后应该作出肾动脉硬化和肾功能不全的诊断。 1、手术名称和诊断记录不当 错误示例 术前诊断：腹部肿块原因待查：淋巴瘤？拟施手术：剖腹探查术。 术后诊断：同术前；实施手术：同术前。 评析 本例术中发现肠系膜上有一个5cm x 6cm x 4cm大小的肿瘤，有完整包膜，即将其切除，病理检查为畸胎瘤；因此，术后诊断不能“同术前”，而应该是肠系膜畸胎瘤，实施手术不是剖腹探查术，而是肠系膜畸胎瘤切除术。由于检查手段的约束，术胶诊断不清，施行探查类手术，经过探进，明确了诊断，并做了具体器官、组织的切除或活检术，诊断有了确切依据，这时手术名称和手术后诊断均应作相应更改，不能“同前”。 2、切除标本描述过简 错误示例 将病灶切除，标本送病理检查。 评析 对于手术中切除的标本，应详细描述其形状、大小、表面及剖面情况，不可简单从事，不进行具体描述。 3、缝合途径过简及缝线种类未交代 错误示例 清点器械、敷料对数，留置伤口引流管，依次关闭切口。 评析 本例应对伤口引流管的具体种类、留置位置，切口缝合途径和缝合线种类具体描述。 会 诊 单 由申请者填写会诊申请单，把患者有关病史阳性体征及辅助检查扼要概述，必顺明确写出会诊目的。如协助诊断，治疗或转科等，会诊医师要认真阅读会诊单，查阅病历资料，了解会诊目的，会诊记录内容包括简要病史，体检意见，病情分析及诊断，进一步检查和治疗意见。对于申请会诊目的和要求应给予明确答复，写明会诊时间，签名。 申请会诊中无会诊目的 错误示例 申请会诊单：急性非淋巴细胞性白血病患者，现在血常规：WBC14.9 x 109/L,NO.70,幼稚细胞0.10,Hb56g/L,Pt13 x 109/L。近2-3天感气促，多汗、伴心悸，但可以平卧。体格检查：BP130/60mmHg，P120次/分，贫血貌，双下肺可闻及少量湿啰音，心率120次/分，律齐。请心内科会诊。 评析 会诊申请单包括病历摘要和会诊目的两个部分，前者包括简要病史、阳性体征、常规检查和必要的辅助检查结果；后者也应明确写出，如协助诊断、协助治疗或者转科等。本例遗漏会诊目的。 会诊意见无诊断 入院诊断：①右小腿烫伤三度10%；②冠心病；③脑梗死后遗症；④前列腺肥大。 申请会诊：患者突发心前区不适，气促10分钟，无昏迷。既往有咳嗽、咳痰史。体格检查：R34次/分，P130次/分，BP70/60mmHg，神清，颈软，口唇发绀，颈静脉充盈，双肺清。请贵科会诊，指导诊断。 会诊意见：病史复习，既往有慢性支气管炎病史，今突然发作气促，口唇发绀。体格检查：BP80/60mmHg，P108次/分，R36次/分，唇色发绀，颈静脉充盈，双肺无干、湿啰音。意见：急查血气，E4A，必要时床旁胸片；继续抗感染治疗；若痰多，化痰、吸痰；暂无特殊处理。谢邀。 评 析 会诊医师对于申请会诊的目的和要政治课应该给予明确答复，但本例仅写了病史、体格检查结果和处理意见，未提出疾病的诊断。如果当时不能确诊，也应提出疑诊意见，或明确答复，完成某些检查后再行答复，不可无诊断意见。 会诊意见能否手术未明确答复 错误示例 会诊申请:食管贲门癌患者,2个月前在胸处科行食管贲门癌根治术,今3:25AM突发呕吐鲜血约100mL,现在血压55/40mmHg,汗多,腰背胀痛,已予奥美拉唑40mg静脉注射,输血400mL,血压稳定在100/85mmHg,刚才再呕鲜血约300mL,请贵科协助诊治,能否手术治疗。 会诊意见：病史同上，食管下段贲门癌根治术后2个月，目前仍呕鲜血。体格检查：腹平软，满腹压痛，双肺呼吸音清。诊断：食管下段贲门癌术后，上消化道出血，肿瘤复发？吻合口溃疡？应激性溃疡？建议：①输血、止血维持循环稳定；②胃肠减压及局部止血治疗；③急诊胃镜查明出血原因、部位；④请普外科会诊。 评析 科间会诊对于申请会诊的目的和要求应该给予明确答复，本例对能否手术治疗回避未答。本例目前出血原因未明，若需明确