胸腔积液的诊断和处理说课.ppt

诊 断 结核性胸腔积液 恶性胸腔积液 年 龄 青少年多见 中老年多见 发 热 多见且呈规律性 少见且不规则 胸 痛 随胸水增加而减轻 多持续性或进行性加重 PPD试验 多（+） 多（—） 胸水量 少至中等，多为单侧 大量或双侧，多增长快 胸部CT 可能有肺结核灶 可能有肿瘤病变 胸水外观 多为草绿色，偶见血性 血性多见，也可草绿色 诊 断 结核性胸腔积液 恶性胸腔积液 胸水pH 常?7.30 常?7.40 胸水葡萄糖含量 ?60mg%(3.33mmol/L) ?60mg%(3.33mmol/L) 胸水LDH(乳酸脱氢酶) ?500IU/L ?500IU/L 胸水CEA（癌胚抗原） ?20ug/L ?20ug/L 胸水ADA（腺苷脱氨酶） ?45U/L ?45U/L 胸水沉渣 可见细菌 可见肿瘤细胞 胸膜活检 干酪样肉芽肿 肿瘤组织 抗结核治疗 有效 无效 诊 断 结核性胸膜炎 诊断多在排除其他疾病后作出； 临床难以确定诊断时可作抗结核治疗并观察； 约20%患者难以确定病因。 诊 断 肺炎旁积液（parapneumonic effusions） 急性细菌性肺炎的临床表现和X线特征； 早期（48~72小时）为无菌性积液，主要成分是多形核白细胞，胸水葡萄糖和pH正常； 后期形成复杂性胸腔积液，胸水有细菌繁殖，多形核白细胞增加，胸水葡萄糖和pH下降（胸水与血清葡萄糖比值0.5，胸水中葡萄糖绝对浓度2.22mmol/L）。 诊 断 结缔组织病合并胸腔积液 多见于系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿性关节炎（RA）； 胸水呈渗出性特点，但ADA常不升高； 胸水C3、C4、CH50低下； RA胸水pH?7.30，但SLE胸水常?7.40； RA胸水葡萄糖含量常?1.96mmol/L，甚至?1.10mmol/L，但SLE含量常正常； RA可有RF(+)，SLE可有ANA(+)及狼疮细胞。 诊 断 肾性胸腔积液 漏出液：严重低蛋白血症（?30g/L）或水、钠潴留引起全身血浆胶体渗透压降低所致，为全身性水肿的一部分； 渗出液：见于慢性肾功能衰竭及透析治疗者，与尿毒症尿素等使胸膜通透性增加有关，可呈血性。 治 疗 病因治疗：是胸腔积液治疗的根本。 结核性胸膜炎给予抗结核治疗； 肺炎旁积液或脓胸需给予抗感染治疗； 结缔组织病给予糖皮质激素和免疫抑制剂治疗； 肿瘤患者则需给予全身抗肿瘤化疗； 对漏出性胸腔积液应根据原发病因分别给予强心、利尿、补充白蛋白等处理。 治 疗 糖皮质激素 可改善症状，促进胸水吸收，但能否减轻胸膜增厚尚有不同意见； 主要用于大量结核性胸腔积液吸收不满意或中毒症状重，以及结缔组织病； 一般病人无须应用糖皮质激素； 通常应用强的松，开始剂量30mg/d，2周后减量，疗程约4周； 胸腔内注入糖皮质激素无明确意义。 治 疗 胸穿抽液：目的是快速缓解胸闷和毒性症状、减少胸膜增厚、预防复发。胸水长期积聚，可导致大量纤维蛋白和细胞碎屑沉积于壁层胸膜，阻塞壁层胸膜淋巴管网微孔，损伤正常胸膜的淋巴回收系统，使胸水难以吸收，胸膜增厚，故对渗出性胸腔积液者，尽早抽出。 漏出性胸腔积液：主要在于控制原发病，若无呼吸困难等症状，应尽量避免抽液。 治 疗 治 疗 胸腔闭式引流：主要用于血胸、血气胸、脓胸、恶性胸腔积液等，结核性胸膜炎一般不需胸腔闭式引流。 血胸与血气胸：应放置粗引流管，并密切观察引流血液量，同时输血、补液等。 脓胸：尽早安置引流管，避免形成包裹，并采用2%碳酸氢钠反复冲洗及注入抗生素，也可胸腔内注入尿激酶(2~5万?)或链激酶(5~10万?) ，减少粘连。 治 疗 恶性胸腔积液：目前多采用细硅胶管引流，引流速度维持在每小时50~100ml，一日引流量不超过1500ml，争取在24~48小时将积液基本引流干净，然后胸腔注入抗癌药物（如顺铂40~80mg，以生理盐水40~50ml稀释后注入胸腔，再注入地塞米松10~20mg）或生物免疫调节剂（如香菇多糖、白介素-1、干扰素），每周1~2次，以减少复发，有效率约25%~90%。 治 疗 胸膜粘连术：主要用于恶性胸腔积液、乳糜胸等 ，其原理是应用硬化剂刺激胸液排出后已接近的脏层和壁层胸膜，诱发非特异性的胸膜炎，促进两层胸膜的牢固粘连。 常用2%利多卡因5~10ml（100~200mg）加硬化剂（如四环素0.5~1g、滑石粉2~4g、博莱霉素40~60mg）与50~100ml生理盐水配成混悬液注入胸腔，并反复变换体位，钳夹引流管4~6小时后，继续引流至24小时引流液少