蛋白尿的临床诊断思路题稿.ppt

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肾小球滤过屏障 病理性蛋白尿的发生机制 肾小球电荷屏障和/或机械屏障受到破坏 肾小管重吸收功能受损,近端肾小管蛋白质重吸收障碍 血浆中小分子量蛋白质(血红蛋白、肌红蛋白、轻链)异常增多 肾组织破坏 髓袢升支及远曲小管起始部分泌的T-H糖蛋白增加 结果判断 小分子量蛋白尿:Mr 10000~70000 中分子量蛋白尿:Mr 50000~70000 大分子量蛋白尿:Mr 50000~100000 混合性蛋白尿: Mr 10000~100000 Ⅷ.肾性蛋白尿的鉴别诊断 一般根据病史、体查及实验室检查等资料,进行综合分析,可得出初步诊断。 尿蛋白含量一般较多,常在1g/24h以上 常伴血尿、水肿、高血压或肾小球滤过功能低下等。 伴低蛋白血症和高脂血症 1.肾小球性蛋白尿  ①原发性肾小球疾病 肾病综合征 大量蛋白尿(≥3.5g/24h) 低蛋白血症(30g/L) 水肿 高脂血症 急性链球菌感染后肾炎 常见于儿童 咽炎后6-10d 发病 起病急骤,出现肉眼或镜下血尿 伴蛋白尿、红细胞管型尿,尿少、 伴不同程度的氮质血症 急进性肾小球肾炎 起病急 少尿甚至无尿、血尿明显 出现蛋白尿,量不大 血压升高 常迅速发生和发展贫血和低蛋白血症,肾功能迅速恶化 IgA肾病 起病前多有感染,常为上呼吸道感染 临床表现为血尿、蛋白尿、肾综、高血压、慢性肾衰等 血清IgA增高,补体正常 ②继发性肾小球疾病 狼疮性肾炎 临床表现为蛋白尿(尿蛋白定量0.5g/24h)、细胞管型尿、高血压、水肿及肾功能不全 常伴有溶血性贫血或全血细胞减少,血沉增快,血浆丙种球蛋白升高,抗核抗体阳性 伴低补体血症 紫癜性肾炎 常有腹痛、关节痛、紫癜等症状,或分别出现 肉眼或镜下血尿,蛋白尿、水肿 糖尿病肾病 多见于中老年人 常见于病程10年以上的糖尿病病人 蛋白尿 特征性眼底改变 乙肝(HBV)相关性肾炎 多见于儿童及青少年 以蛋白尿或NS为主要临床表现 血清HBV抗原阳性 患肾小球肾炎,并可排除狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎 肾活检切片中发现HBV抗原 肾淀粉样变 多见于40岁以上者,男多于女。 有慢性感染或炎症病史 最早期的临床表现是蛋白尿的出现 蛋白尿为大分子,无选择性 肾受累时体积增大 薄基底膜病 持续性镜下血尿,蛋白尿可无或较少 肾功能损害少见 无IV型胶原异常 EM:GBM呈弥漫变薄250nm,但无分层、断裂、厚薄不均等表现 遗传方式:常染色体显性方式遗传 致病基因:COL4A3,COL4A4 ③先天性肾小球疾病 尿蛋白一般低于1g/24h 成分以溶菌酶及β2-微球蛋白为主 伴多尿、口渴、多饮、肌无力、糖尿及酸中毒等 肾小管功能检查受损 2.肾小管性蛋白尿 肾盂肾炎 蛋白尿含量少,定量常少于1g/24h 尿白细胞较多,可见白细胞管型 尿病原学培养阳性 抗菌药物治疗有效 间质性肾炎 急性间质性肾炎 由急性全身性感染、过敏、中毒等所致 少尿、蛋白尿、血尿、管型尿 重症可出现急性肾衰 慢性间质性肾炎 由急性间质性肾炎演变而来,也可由代谢障碍疾病、血液病、药物等引起 少量蛋白尿,定量不超过2g/24h 可有管型、红、白细胞尿 肾浓缩功能减退 多发性骨髓瘤 好发于中老年,男性多见 特征性临床表现: 骨痛 血清单株免疫球蛋白增高 蛋白电泳有M蛋白 尿本周蛋白阳性 骨髓象显示浆细胞异常增生(占有核细胞的15%以上),并伴有质的改变    3.溢出性蛋白尿 蛋白尿的临床诊断思路 海盐县中医院 肾内科 定义 正常人尿液中仅含有微量蛋白尿,大约为每日排泄尿蛋白仅20-80mg,若尿蛋白定性试验阳性或尿定量试验超过150mg/24h,称为蛋白尿。 蛋白定性 + ++ +++ 蛋白量(g/L) 0.5 1.0 3.0 等价于 ++++ 5.0 蛋白尿的临床意义 蛋白尿是肾脏疾病的一个重要指标,认识不同种类尿蛋白的临床意义,有助于我们对肾脏病进行初步的评估。 在某些肾脏病早期,尿常规测定常为阴性,尿中蛋白质含量实际已有微量的增加。检测相关指标对肾脏及肾脏相关疾病的早期诊断具有重要的意义。 尿蛋白分类 1.生理性(功能性/暂时性) 定性≤(+) 24hpro≤0.5g 应激(运动、紧张、妊娠、发热)所致 (1)功能性蛋白尿: (2)直立性蛋白尿: (3)摄入性蛋白尿: (4)偶然性蛋白尿: (5)老年性蛋白尿: (6)妊娠性蛋白尿: 2.体位性(直立性) 报多见于瘦高体型青少年直立时左肾静脉受压迫所致 3.病理性 蛋白尿 分辨真性与假性蛋白尿 判断蛋白尿是生理性或病理性 确定尿蛋白的选择性 确定产生蛋白尿的疾病 肾性蛋白尿的鉴别诊断 确定蛋白尿的组成  确定蛋白尿的程度 蛋白尿定量及病因的确定 诊断流程 Ⅰ.分辨真性与假

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