蛋白尿的临床诊断思路题稿.ppt

肾小球滤过屏障 病理性蛋白尿的发生机制 肾小球电荷屏障和/或机械屏障受到破坏 肾小管重吸收功能受损，近端肾小管蛋白质重吸收障碍 血浆中小分子量蛋白质（血红蛋白、肌红蛋白、轻链）异常增多 肾组织破坏 髓袢升支及远曲小管起始部分泌的T-H糖蛋白增加 结果判断 小分子量蛋白尿：Mr 10000~70000 中分子量蛋白尿:Mr 50000~70000 大分子量蛋白尿:Mr 50000~100000 混合性蛋白尿: Mr 10000~100000 Ⅷ.肾性蛋白尿的鉴别诊断 一般根据病史、体查及实验室检查等资料，进行综合分析，可得出初步诊断。 尿蛋白含量一般较多，常在1g/24h以上 常伴血尿、水肿、高血压或肾小球滤过功能低下等。 伴低蛋白血症和高脂血症 1.肾小球性蛋白尿　 ①原发性肾小球疾病 肾病综合征 大量蛋白尿(≥3.5g/24h) 低蛋白血症（30g/L） 水肿 高脂血症 急性链球菌感染后肾炎 常见于儿童 咽炎后6-10d 发病 起病急骤，出现肉眼或镜下血尿 伴蛋白尿、红细胞管型尿，尿少、 伴不同程度的氮质血症 急进性肾小球肾炎 起病急 少尿甚至无尿、血尿明显 出现蛋白尿，量不大 血压升高 常迅速发生和发展贫血和低蛋白血症，肾功能迅速恶化 IgA肾病 起病前多有感染，常为上呼吸道感染 临床表现为血尿、蛋白尿、肾综、高血压、慢性肾衰等 血清IgA增高，补体正常 ②继发性肾小球疾病 狼疮性肾炎 临床表现为蛋白尿（尿蛋白定量0.5g/24h）、细胞管型尿、高血压、水肿及肾功能不全 常伴有溶血性贫血或全血细胞减少，血沉增快，血浆丙种球蛋白升高，抗核抗体阳性 伴低补体血症 紫癜性肾炎 常有腹痛、关节痛、紫癜等症状，或分别出现 肉眼或镜下血尿，蛋白尿、水肿 糖尿病肾病 多见于中老年人 常见于病程10年以上的糖尿病病人 蛋白尿 特征性眼底改变 乙肝(HBV)相关性肾炎 多见于儿童及青少年 以蛋白尿或NS为主要临床表现 血清HBV抗原阳性 患肾小球肾炎，并可排除狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎 肾活检切片中发现HBV抗原 肾淀粉样变 多见于40岁以上者，男多于女。 有慢性感染或炎症病史 最早期的临床表现是蛋白尿的出现 蛋白尿为大分子，无选择性 肾受累时体积增大 薄基底膜病 持续性镜下血尿，蛋白尿可无或较少 肾功能损害少见 无IV型胶原异常 EM:GBM呈弥漫变薄250nm，但无分层、断裂、厚薄不均等表现 遗传方式：常染色体显性方式遗传 致病基因：COL4A3,COL4A4 ③先天性肾小球疾病 尿蛋白一般低于1g/24h 成分以溶菌酶及β2-微球蛋白为主 伴多尿、口渴、多饮、肌无力、糖尿及酸中毒等 肾小管功能检查受损 2.肾小管性蛋白尿 肾盂肾炎 蛋白尿含量少，定量常少于1g/24h 尿白细胞较多，可见白细胞管型 尿病原学培养阳性 抗菌药物治疗有效 间质性肾炎 急性间质性肾炎 由急性全身性感染、过敏、中毒等所致 少尿、蛋白尿、血尿、管型尿 重症可出现急性肾衰 慢性间质性肾炎 由急性间质性肾炎演变而来，也可由代谢障碍疾病、血液病、药物等引起 少量蛋白尿，定量不超过2g/24h 可有管型、红、白细胞尿 肾浓缩功能减退 多发性骨髓瘤 好发于中老年，男性多见 特征性临床表现： 骨痛 血清单株免疫球蛋白增高 蛋白电泳有M蛋白 尿本周蛋白阳性 骨髓象显示浆细胞异常增生（占有核细胞的15%以上），并伴有质的改变　　　 3.溢出性蛋白尿 蛋白尿的临床诊断思路 海盐县中医院 肾内科 定义 正常人尿液中仅含有微量蛋白尿，大约为每日排泄尿蛋白仅20-80mg，若尿蛋白定性试验阳性或尿定量试验超过150mg/24h，称为蛋白尿。 蛋白定性 + ++ +++ 蛋白量(g/L) 0.5 1.0 3.0 等价于 ++++ 5.0 蛋白尿的临床意义 蛋白尿是肾脏疾病的一个重要指标，认识不同种类尿蛋白的临床意义，有助于我们对肾脏病进行初步的评估。 在某些肾脏病早期，尿常规测定常为阴性，尿中蛋白质含量实际已有微量的增加。检测相关指标对肾脏及肾脏相关疾病的早期诊断具有重要的意义。 尿蛋白分类 1.生理性（功能性／暂时性） 定性≤（＋） 24hpro≤0.5g 应激（运动、紧张、妊娠、发热）所致 （1）功能性蛋白尿： （2）直立性蛋白尿： （3）摄入性蛋白尿： （4）偶然性蛋白尿： （5）老年性蛋白尿： （6）妊娠性蛋白尿： 2.体位性（直立性） 报多见于瘦高体型青少年直立时左肾静脉受压迫所致 3.病理性 蛋白尿 分辨真性与假性蛋白尿 判断蛋白尿是生理性或病理性 确定尿蛋白的选择性 确定产生蛋白尿的疾病 肾性蛋白尿的鉴别诊断 确定蛋白尿的组成　 确定蛋白尿的程度 蛋白尿定量及病因的确定 诊断流程 Ⅰ.分辨真性与假