哲学思维在心内科临床带教中的运用(共4131字).docVIP

哲学思维在心内科临床带教中的运用(共4131字) 高等医学教育的目标是要培养一大批既有扎实专业知识又有丰富思维能力的医学专业人才。近年来笔者尝试将辩证唯物主义的思想贯穿于日常的医学教学中，在教学中不只是片面地讲授专业知识，同时也注重培养学生认识事物和思考问题的能力，这样不仅增加了学生的学习兴趣，提高了教学效果，而且为学生将来的临床、科研工作打下良好的思维方法基础。医学认识就在于医学思维，哲学思维是观念层次的思维，它力求以抽象的，无限的方式从整体上把握世界，而医学思维作为科学思维的一种，则是以具体的，有限的方式把握人类健康和疾病现象，是一种实质性思维。但两者是有密切联系的，医学思维活动中离不开哲学思维的作用，哲学思维是医学思维的一般前提，医学思维往往由哲学思维过渡而来，医学认识的突破也以哲学思维为先导，因而哲学思维对医学思维有普遍性的指导意义。笔者就心内科领域谈一下哲学思维在心内科临床教学中的应用。 1实践的观点 辩证唯物主义认为：实践是认识的来源，人们只有通过实践，才能接触到事物的现象，只有更深入的实践才能暴露事物的本质。人们的认识是一步又一步由低级向高级发展。实践的需要推动了认识的发展，而认识是否正确也不是某个人，某一次的实践所能完成的。认识的目的还在于实践，通过实践完成理性认识的飞跃，认识再从理性返回实践，服务于实践，完成实践认识的辩证发展过程。这就是辩证唯物论的认识论。其对我们心内科临床教学有重要的指导意义。我们在临床教学中必须使学生树立起实践的观点：医学科学在发展过程中经历了一个由感性到理性，由认识到实践不断认识、不断提高的逐步深化的过程。自20世纪80年代以后，循证医学的问世，为医学家进行临床科研提供了新的思维和新的方法。世界各地尤其是欧美国家开展了涉及世界性重大疾病防治研究的各中心大规模随机对照研究，取得了一系列重大的成果，这些成果也同样闪烁着辩证唯物论认识论的光芒。所谓循证医学，即以证据为基础的医学，其核心思想是，医疗决策尽量以客观的研究结果为依据。循证医学与传统医学有着重要的区别。 以下列举几个著名的心血管领域的循证研究成果，说明人们认识运动的辩证过程。对心律失常的治疗是人们极为关心的问题之一，心力衰竭及心肌梗死并发室性心律失常极为常见，但药物对心肌细胞的作用既能治疗也可能造成严重的心律失常，干涉性治疗所致的致命性心律失常与疾病本身所具有的心律失常有时难以区分。对一种药物的评价，不仅是观察其对心律失常的控制效果，更为重要的是降低总死亡率。目前，最有说服力的大规模临床试验的结果是心律失常抑制试验（CAST）[1]所得出的。CAST试验以急性心肌梗死后患者为对象，是一个随机化、安慰剂对照、国际性各中心临床试验，其本意目的是验证如下假说：心肌梗死后长期用抗心律失常药物治疗将降低心律失常死亡率30%或以上。但出人意料的是，结果CAST-Ⅰ药物治疗组（英卡胺氟卡胺）的心律失常死亡率、非心律失常死亡数和总死亡数均高于安慰剂对照组；CASR-Ⅱ显示最初两周的莫雷西嗪治疗也有害处。 由于这一试验设计的严密性及严格地随机执行情况，对随机人群而言，这一结果的有效性是勿庸置疑的，因此该结果惊动了心血管学界。CAST试验说明：心肌梗死后抗心律失常药物治疗可减少猝死，改善存活率的假说是错误的。对心梗存活患者的无症状或轻微症状性室早、Ⅰ类抗心律失常药物治疗不仅未证明有益，ⅠC类药物实际上增加了猝死率。因此经验性抗心律失常药物治疗是不合适的。CAST试验的结果戏剧性地改变了心梗后发生复杂室性早搏的态度和措施，“是心律失常治疗的分水岭”。而CAST试验结果发表后，ⅠC类药物几乎不再用于心梗后患者的早搏治疗，其他Ⅰ类抗心律失常药物也有逐渐少用的趋势。对这类患者证明有效的是β-阻滞剂，大规模临床研究充分证实，β-阻滞剂能在一定程度上抑制室早，并明显降低死亡率[1]。CAST试验证明了大规模随机临床试验的重要性，其意义远超过了试验本身。 以往心力衰竭的治疗多着重于缓解血流动力学的变化，缓解症状。而在循证医学理论指导下的一大批国际多中心、大规模随机双盲对照试验以死亡率及心血管事件为重要观察终点。这些临床研究提供了大量新的令人信服的有力证据，给予心力衰竭治疗以新的面貌。澄清了过去很多模糊的认识。洋地黄是传统的正性肌力药，在临床上应用已有200多年的历史，公认适用于心衰伴房颤，但对心衰伴窦律者是否有利一直存在争议，对于舒张功能衰竭是否适用缺乏有力的证据，在心肌梗死后使用的安全性也受到怀疑。近年来完成的几次大规模的多中心前瞻性随机试验受到人们的广泛关注。PROVED、RADIANCE及DIG、SPRINT研究结果[2]表明，洋地黄仍是治疗心衰最佳的正性肌力药，心衰患者无论有无房颤均需给予地高辛，尤