商业保险医疗风险分担机制研究(共3635字).docVIP

商业保险医疗风险分担机制研究(共3635字) 2014年7月，国家卫生计生委等5部门联合印发了《关于加强医疗责任保险工作的意见》提出，到2015年底前，全国三级公立医院参加医疗责任险的比率应当达到100%。二级公立医院参保率应达到90%以上[1]。该政策可在一定程度上提高医疗责任保险的覆盖率。但是，从长远角度看，如何提高医疗责任保险的使用率，实现大数法则和医疗风险分担机制有效管理医疗风险，还有赖于商业保险的完善和发展。商业保险是现代市场经济的产物，市场化运作是其显著特征，保险是一种影响生产要素的所有者之间配置风险的制度[2]。根据医疗风险的表现形式和责任主体的的差异，医患双方可以采取不同类型的商业保险类型进行风险管理。 1医疗商业保险分担风险的主要形式 目前，我国逐步形成以医疗责任保险为主体，以医疗风险基金和医疗意外保险为补充的医疗风险管理体系。 1.1医疗责任保险 医疗责任保险（简称“医责险”）又被称为医师责任保险是在执业过失造成患者人身伤亡后,由商业保险公司依照事先约定承担医疗机构或医务人员赔偿责任的一种保险，属于医方筹资的医疗风险分担模式[3]。医疗责任保险通过保险手段转移医疗责任风险，降低医务人员的风险焦虑，专心于医疗技术的创新和应用，提高医疗质量，促进医患双方关系和谐，在我国医疗风险分担机制建设过程中，发挥着主导的作用。 1.2医疗意外保险 医疗意外保险旨在减少患方因医疗意外损害导致的损失，是商业保险公司直接经营的一种保险产品，是医疗意外损害在全社会分担的一种机制，属于患方为筹资主体的的医疗风险分担形式[4]。医疗意外是指在医疗过程中由于病情或病人的体质特殊而发生难以预料和防范的不良后果[5]。这主要是由于医疗风险的客观性、复杂性和不可避免性所决定的，在一定程度上医疗意外不可避免，医疗意外保险可以缓解因医疗意外导致的医患紧张局面。 1.3医疗风险基金 医疗风险基金旨在减少医方因医疗意外所遭受的损失，是一种互助性的医疗风险分担形式。主要针对患者提起诉讼，法院依照公平责任原则判定医方分担一定的风险和责任的情况[6]。目前，我国医疗风险基金的类型主要有：医院内医疗风险互助金，地区统筹的医疗责任风险金和内保外保相结合三种形式。医疗风险基金是医方自主探索的医疗风险分担模式，并不是商业保险产品。因此，商业保险公司在医疗风险基金方面发挥的是第三方风险管理与咨询服务的作用。 2医疗商业保险发展存在的制约因素 2.1医疗商业保险的发展缺乏制度性保障 医疗商业保险是分担医疗风险的有效途径，对于解决医疗风险引发的医疗纠纷具有重要意义。但目前我国还没有通过法律的权威性建立该制度，大部分是部门规章，法律位阶较低。早在2007年，原卫生部、国家中医药管理局、中国保监会发出《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》，希望全面推动医疗责任保险工作。然而经过多年实践，覆盖率仍然相对较低[7]。2010年７月１日起施行的《中华人民共和国侵权责任法》第七章专门规定了“医疗损害责任”。这是我国医疗损害赔偿的重要依据，但是，医疗责任保险作为医疗损害赔偿的基础，在立法中也没有体现[8]。这导致因医疗风险导致的医患纠纷往往在医患之间产生直接的冲突，为防止医疗风险造成的严重损害后果无力承担，医患双方在诊疗就医的过程中便时刻进行风险的规避与利益的博弈，而商业保险机构没有介入的制度保障。此外，对于医疗意外保险只是限于各地的积极试点与探索，没有形成相应的制度规范，政府推广力度较小。2008年12月2日原卫生部下发《关于医疗机构不得宣传、推销和代售麻醉意外险等保险产品的通知》，严禁在医疗机构内推销保险，医疗机构及医务人员不得通过医疗服务宣传、推销和代售保险产品。这也使得医疗意外保险的推广工作举步维艰[9]。 2.2医疗商业保险机构市场化不足 首先，医疗商业保险机构数量有限。目前我国经营的主要是人保、太平洋、国寿财险这几家商业保险公司。我国商业保险机构起步和发展较晚，尤其是医疗责任保险业务涉及的是专业性很强的医学领域，且商业保险机构本身的营利性又与医疗卫生服务的公益性之间存在着一定程度上的矛盾，故商业保险公司认为承保的收益未知却风险较大。其次，医疗商业保险的承保范围有限。我国保险业的高税率限制了保险企业的自我积累能力,抑制了其开发医疗商业保险产品的积极性[10]。目前，产品提供方面主要是医责险和医责险基础上的附加险：如附加医务人员遭受伤害责任险，附加医疗机构场所责任险和附加外请医务人员责任险。此外，医疗意外险方面主要是心脏外科手术意外险、神经外科手术意外险、骨科手术意外险、介入诊疗险和母婴安心险等险种[11]。最后，医疗风险管控的相关服务缺乏。商业保险机构还缺乏既懂医又懂法