病案首页填写说明(12-29)讲解.ppt

新病案首页填写说明 伍姗姗 2011-12-29 卫生部关于修订住院病案首页的通知 （卫医政发〔2011〕84号 ） 为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平 加强医疗质量管理与控制工作 完善病案管理 为付费方式改革提供技术基础 卫生部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订 于2012年1月1日开始施行 2013年全国“等级医院评审”全面启动 检查评审前一年（2012年）的资料 2009年资料作为参考 半年持续改进期 评审标准对首页的要求 病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定的要求，体现卫生部临床路径的要求。 病案首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、检查化验报告中获得支持 病程记录或检查化验报告所获得的诊断应当在病案首页中体现，避免漏诊。 对出现各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应必须逐一单独列出，无遗漏。 病案首页内容的三个部分 病人的基本情况：或称为病人的基本信息。 医疗信息：主要为诊断及手术操作。 重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标 首页数据信息的生成 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。 栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、修改说明与填写说明 1. 病人基本信息 “医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目。 “医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。 增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计患者来源等信息 填写说明（病人基本信息） （一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。 我院代码X （二）医疗付费方式分为： 1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险；9.其他。 应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。 原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。 年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写； 年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 1530月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 （七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。 产妇病历应当填写“新生儿出生体重”； 新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克； 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 （八）出生地：指患者出生时所在地点。 （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。 （十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。 （十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业： 11.国家公务员 13.专业技术人员 17.职员、 21.企业管理人员 24.工人、