腹腔镜肝脏切除术精选.ppt

厚 德 博 爱 精 医 卓 越 西安交通大学第一附属医院 韩少山 2013.04.06 腹腔镜肝脏切除术 腹腔镜肝脏切除术——腹腔镜肝切除术专家共识（2013版）之解读 目前，我国开展腹腔镜肝切除的中心虽多，但大多局限于肝脏楔形切除或小病灶的局部切除。 为推进腹腔镜肝切除的开展，中华医学会外科学分会肝脏学组专家，结合2008年Louisville宣言和国内的经验，共同讨论形成“腹腔镜肝切除术专家共识（2013版）”。 参考最新版“美国胃肠内镜外科医师学会手册（SAGES Manual ）” 将本专家共识做一解读 腹腔镜肝切除术的优势 局部创伤小 全身反应轻 术野解剖清晰 术后恢复快 腹腔镜肝切除术的类型 全腹腔镜肝脏切除术：完全在腹腔镜下完成肝切除术。 手助腹腔镜肝脏切除术：通过特殊的腹壁切口将手伸入腹腔，以辅助腹腔镜手术操作，完成肝切除术。 腹腔镜辅助肝脏切除术：在腹腔镜或手助腹腔镜下完成肝切除术的部分操作，而肝切除术的主要操作通过腹壁小于常规的切口完成。 腹腔镜肝脏切除术的手术方式 非解剖性肝切除术： 肝楔形切除、局部切除或病灶剜除术，适用位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段的病灶，以及部分病变比较表浅的Ⅶ、Ⅷ、 Ⅳa段病灶，病变未侵犯主要肝静脉。 腹腔镜肝脏切除术的手术方式 解剖性肝切除术： 指预先处理第一、二肝门部血管，再行相应部分肝段（叶）切除的术式，包括左外叶切除、左半肝切除、右后叶切除及右半肝切除。 对于肝尾状叶切除、左三叶切除、右三叶切除、肝中叶切除（ Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段）以及肝移植供肝切取，由于手术操作难度较大，目前尚难以推广应用。 腹腔镜肝切除术手术适应症 良性疾病 有症状或直径超过10cm的海绵状血管瘤。 有症状的局灶性结节增生、腺瘤。 有症状或直径超过10cm的肝囊肿。 肝内胆管结石等。 肝脏恶性肿瘤 原发性肝癌，肿瘤体积不超过5cm，肿瘤位于Ⅱ-Ⅵ段效果最佳。 转移性肝癌，以结直肠癌肝转移为主。 其他少见的肝脏恶性肿瘤 由于技术进步的原因，手术适应症范围正在逐渐扩大，基本与开腹肝癌切除术相同 腹腔镜肝切除术手术禁忌症 开腹肝切除禁忌症； 不能耐受气腹，腹腔内粘连难以分离暴露病灶者； 病变紧邻或直接侵犯大血管者； 病变紧邻第一、第二或第三肝门，影响暴露和分离者； 病变本身需要大范围的肝门淋巴结清扫者。 术前准备 患者一般状况的评估： - 无明显心、肺、肾等重要脏器功能障碍，无手术禁忌症； - 肝功能Child分级在B级以上； - 吲哚氰绿排泄试验（ICG）评估肝脏储备功能在相对正常范围。 术前准备 局部病灶的评估： - 分析影像学（主要是B超、CT和MRI）资料； - 了解局部病灶是否适于行腹腔镜肝脏切除； - 对于恶性肿瘤，还需明确有无门静脉癌栓及肝外转移。 麻醉方式 气管内插管全身麻醉（最常采用）； 推荐全身麻醉复合硬膜外麻醉，因为硬膜外麻醉可阻断术中伤害性刺激的传入， 降低应激反应的程度， 病人术中呼吸、 循环波动平稳， 术后苏醒质量优于单纯气管插管全麻。 手术设备与器械 设备： - 高清晰度摄像与显示系统； - 全自动高流量气腹机； - 冲洗吸引装置； - 录像和图像储存设备； - 超声设备及腹腔镜可调节超声探头。 定位肿瘤的位置及边界， 避免肿瘤不全切除； 明确肿瘤毗邻肝内血管及胆道的走向和关系， 减少出现镜下难以控制大出血的风险； 病灶切除后探查有无肿瘤残留及余肝血液供应情况 （肝静脉是否通畅）。 建议术中常规使用B超探查 手术设备与器械 一般器械： - 气腹针、5～12 mm套管穿刺针、分离钳、无损伤抓钳、单极电凝、双极电凝、剪刀、持针器、腹腔镜拉钩、一次性施夹钳及钛夹、可吸收夹及一次性取物袋； - 常规准备开腹肝切除手术器械。 手术设备与器械 特殊器械： - 主要指分离和断肝器械，包括内镜下切割闭合器（Endo-stapler）、超声刀、CUSA、Ligasure、Tissuelink、腹腔镜多功能手术解剖器、微波刀、水刀、氩气刀等； - 术者可根据医院自身条件及个人习惯选用其中一种或多种器械。 术中体位、气腹压力 一般采取仰卧位和头高足低位。 CO2气腹压力建议维持在12～14 mmHg（小儿建议为9～10 mmHg），应避免较大幅度的气腹压变化。 操作孔选取 建议采用四孔法或五孔法切肝，对于肝边缘较小病灶者也可采取三孔法切肝。 观察孔位于脐上或脐下，一般情况下病灶与左右手操作孔