2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南教案.ppt

* PCI主要并发症防治措施 二、无复流 推荐冠状动脉内注射替罗非班、钙通道阻滞剂、 硝酸酯类、硝普钠、腺苷等药物，或应用血栓抽 吸及置入IABP，可能有助于预防或减轻无复流， 稳定血液动力学。关于给药部位，与冠状动脉口 部给药比较，经灌注导管在冠状动脉靶病变以远 给予替罗非班可改善无复流患者心肌灌注。 * 二、PCI主要并发症防治措施 三、冠状动脉穿孔 若介入手段不能封堵破口，应行急诊外科手术。若出现心 脏压塞则在维持血液动力学稳定的同时立即行心包穿刺或 心包切开引流术。指引导丝造成的冠状动脉穿孔易发生延 迟心包填塞，需密切观测，若穿孔较大，必要时应用自体 脂肪颗粒或弹簧圈封堵。无论哪种穿孔类型，都应在术后 随访超声心动图，以防延迟的心包填塞发生。 * PCI主要并发症防治措施 四、支架血栓形成 与支架血栓形成的相关危险因素主要包括：(1)高危患者：如 糖尿病、肾功能不全、心功能不全、高残余血小板反应性、 过早停用DAPT等；(2)高危病变：如B2或C型复杂冠状动脉 病变、完全闭塞、血栓及弥漫小血管病变等；(3)操作因素： 置入多个支架、长支架、支架贴壁不良、支架重叠、Crush 技术，支架直径选择偏小或术终管腔内径较小、支架结构变 形、分叉支架、术后持续慢血流、血管正性重构、病变覆盖 不完全或夹层撕裂等操作因素；(4)支架自身因素：对支架药 物涂层或多聚物过敏、支架引起血管局部炎症反应、支架断 裂、血管内皮化延迟等。 * PCI主要并发症防治措施 四、支架内血栓 支架内血栓的预防措施包括：(1)术前及围术期充分DAPT和抗凝治疗， 对高危患者或病变，可加用GPI，但应充分权衡出血与获益风险。(2) 选择合适的介入治疗方案。应权衡利弊，合理选用球囊扩张术、BMS 或DES置入术；支架贴壁要尽可能良好，建议高压力释放支架(必要时 选用后扩张球囊)，尽量减少支架两端血管的损伤；对选择性患者，可 选用IVUS指导。(3)强调术后充分使用DAPT。 一旦发生支架血栓，应立即行冠状动脉造影，建议行IVUS或OCT检查， 明确支架失败原因，对血栓负荷大者，可采用血栓抽吸，可应用GPI 持续静脉输注48 h。球囊扩张或重新置入支架仍是主要治疗方法，必 要时可给予冠状动脉内溶栓治疗，应检测血小板功能、了解有无高残 余血小板反应性，以便调整抗血小板治疗，对反复、难治性支架血栓 形成者，必要时需外科手术治疗。 * PCI主要并发症防治措施： 五、支架脱载 发生支架脱落后，若指引导丝仍在支架腔内，可经导丝送入直径 ≤1.5 mm小球囊至支架内偏远端，轻微扩张后，将支架缓慢撤入 指引导管。若因支架近端变形无法撤入指引导管，可先更换更大 外径指引导管重新尝试；也可经另一血管路径，送入抓捕器，将 支架捕获后取出。如上述方法无效，可沿指引导丝送入与血管直 径1∶1球囊将支架原位释放，或置入另一支架将其在原位贴壁。 必要时行外科手术，取出脱载支架。 PCI主要并发症防治措施： 六、出血 出血的预防措施包括：所有患者PCI术前均应评估出血风险， 建议用CRUSADE评分评估出血风险；建议采用桡动脉路径； 对出血风险高的患者(如肾功能不全、高龄、有出血史及低体重 等)，围术期优先选择出血风险较小的抗栓药物，如比伐芦定、 磺达肝癸钠等；PCI术中根据体重调整抗凝药物剂量；监测 ACT，以避免过度抗凝。 七、血管并发症 桡动脉穿刺主要并发症及其防治方法如下。(1)桡动脉术后闭塞：发生率5%。术前 常规行Allen试验检查桡、尺动脉的交通情况，术中充分抗凝，术后及时减压，能有 效预防桡动脉闭塞和PCI后手部缺血。(2)桡动脉痉挛：较常见，穿刺时麻醉不充分 、器械粗硬、操作不规范或指引导丝进入分支，均增加痉挛发生概率。桡动脉痉挛 时，严禁强行拔出导管，应首先经动脉鞘内注射硝酸甘油200～400 μg、维拉帕米 200～400 μg或地尔硫5 mg(必要时反复给药)，直至痉挛解除后再进行操作。(3)前 臂血肿：可由亲水涂层导丝穿孔桡动脉小分支或不恰当应用桡动脉压迫器引起，预 防方法为透视下推送导丝；如遇阻力，应做桡动脉造影。术后穿刺局部压迫时应注 意确压迫血管穿刺点。(4)筋膜间隙综合征：少见但后果严重。当前臂血肿快速进展 引起骨筋膜室内压力增高至一定程度时，常会导致桡、尺动脉及正中神经受压，进 而引发手部缺血、坏死。因此一旦发生本征，应尽快外科手术治疗。(5)假性动脉瘤： 发生率低于0.01%，若局部压迫不能奏效，可行外科手术治疗。 PCI主要并发症防治措施 八、对比剂导致的急性肾损伤(CIAKI) 水化疗法是应用最早、被广泛接受、可有效减少CIAKI发生的预防 措施。对CKD合并慢性心力衰竭患者，可在中心静脉压监测