航空 事故剖析 2.pptVIP

飞行事故分析 孙瑞山 民航安全科学研究所 事故调查介绍 事故调查的组织 事故调查程序 事件链模型 人机环境系统模型 民航是一个复杂的“人、机、环境”巨系统 Reason理论与传统的分析方法的区别： 传统的分析方法 Reason 操纵者 系统 发生了什么 责任 处罚 为什么 边缘 核心 * Tel: 0086-22Fax: 0086-22Email: sunrsh@ Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 人 机 环境 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 1972年Elwyh Eduwards教授提出了SHEL模型[9]，确定了人为因素的基本要素－软件（Software）、硬件（Hardware）、环境（Environment）和生命件（Liveware）。1975年Frank Hawkins对SHEL模型进行重要的发展和完善 ，建立了各要素之间的相互关系，并给出包括各元素、各元素关系及相互配合界面形象图形，SHEL模型从此广泛应用在航空人为因素分析中。开创了航空人为因素研究的基础。 人为因素分析模型 SHEL Model Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 人为因素概念模型 SHEL模型(该名称是由元素－软件Software、硬件Hardware、环境Environment和生命件Liveware的字头组成)是采用简化方法来认识复杂系统。SHEL模型是1972年由爱德华兹教授提出，1975年霍金斯提出修改框图。 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 人为因素分析模型 Reason Model Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 触发 DEFENSES 事故 规定不合理 缺乏规章 非标准程序 设备失效 无交叉检查 设备知识不足 心理素质问题 技术差 心理/技术 知识 防错措施 飞机与设备 程序 决策/管理 人为因素分析模型 Reason Model Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 潜在问题 Latent Failures （潜在故障） 潜在问题 （潜在故障） 潜在的问题 （ 潜在故障） 防线