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根本原因分析(RCA) 田雪 RCA起源 RCA根本原因分析法起源于美国海军核部门。1979年三里导核反应堆溶化及随之而来的国家实验室对核反应堆操作研究的审查，促使RCA在核工业及政府核武器研究领域得到广泛的传播。经过30年的发展，RCA根本原因分析法已广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明是非常实用有效的事故分析方法。 RCA起源 RCA 根本原因分析法提倡建立“持续改进”的企业文化，有效促进了企业内部对话与团队协作。RCA 通过对已发生的事故进行分析调查，找出事故发生的根本原因，以及会引发该事故再次发生的潜在原因。通过执行有效的纠正措施，达到一劳永逸地解决问题，实现“主动性维护”。RCA 既能用于作处理突发的重大事故，又可用于处理长期出现的异常状态。 瑞士奶酪理论 瑞士奶酪理论 瑞士奶酪模型是由詹姆斯瑞森提出的，也称“Reason模型”或“航空事故理论模型”，其核心思想是：组织活动可以分为不同层面，每个层面都有若干洞，代表每一个作业环节所可能产生的失误或技术上的短板，当失误发生或技术短板暴露时，光线即可穿过该片奶酪，如果这道光线与第二片奶酪洞孔的位置正好吻合，光线就会穿过第二片奶酪，当许多奶酪的洞刚好形成串联关系时，不安全因素就像一个不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故就会发生。这些层面叠在一起，犹如有孔奶酪叠放在一起，所以被称为“瑞士奶酪模型”。 ? 瑞士奶酪理论 基本思想 凡事只要有可能出错，那就一定会出错，或者可以说所有的漏洞只要有可能同时出现，那他们就一定会同时出现。 任何一次事故或差错的发生都并非偶然，其背后都有酿成事故的必然因素。 每个生产流程都有若干个关键环节串联起来组成的，如果每个环节都存在一个漏洞，即上一个环节提供的输出存在问题而下一个环节把关不严，就有可能发生事故。 瑞士奶酪理论 经验教训 要尽可能减少每一张奶酪上的“孔洞”，这意味着安全生产中，隐患、违规绝不放过，“严格查对”的制度落实决不能走过场，执行过程中不能有任何松懈和侥幸心理 善于发现安全隐患并有效阻塞疏漏，加强岗位风险提示和关键环节风险控制。 不要盲目相信上一个环节或前一个程序做到了准确无误，而是要不折不扣的对其进行把关，坚持从零做起。 根本原因分析RCA(Root Cause Analysis) RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。 主要做系统及流程问题探讨而非个人问题。 RCA的好处 改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本的缺点。 协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行动。 藉由组织间经验分享，使分析后得到的资讯、经验及知识得以被同业间参考，可先做事前的防范，预防未来不良事件的发生。 分析过程中可了解组织缺乏哪些资料基础，包括需要补强做那些相关文献探讨及资料搜集，以建构完整的资料库。 RCA的好处 为防止类似事件的再次发生，医院必须进行 根本原因分析： 对已发生的事件要进行深入的调查 查明、了解和强调不良事件的潜在原因，如： 文化环境 职工教育和人员编制 信息管理 沟通 环境设置 RCA的核心价值 分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的咎责。 找出预防措施的工具。 避免未来类似事件再发生。 最终成果要产出可行的「行动计划」。 营造安全文化的过程之一。 RCA目标 降低解决问题的成本 找出问题的根本原因 找到问题解决办法 制定预防措施 RCA目标 是要发掘 问题：发生什么事? 原因：事情为什么会进行到此地步? （提问为什么会发生当前情况，?并对可能的答案进行记录。?然而，再逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。 ） 措施：如何可预防再次发生类似事件? （评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。?一般被称之为?改正和预防。当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估，给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。 ） 冰山理论 Sentinel event：警讯事件 最高层 (非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失) Adverse event :不良事件 第三层 (医疗处置而非原有疾病造成的伤害) No harm event:未造成伤害之事