自身免疫性肝病进展-V3.0精选.ppt

* * * * * * * ERCP：内镜下逆行胰胆管造影术 MRCP：磁共振胰胆管造影术 GGT：γ-谷氨酰转肽酶 ALP：碱性磷酸酶 * * * * * * * * * * * * * * * * * Qiu D, Wang Q, Wang H, Xie Q, Zang G, Jiang H, Tu C, Guo J, Zhang S, Wang J, Lu Y, Han Y, Shen L, Chen X, Hu X, Wang X, Chen C, Fu Q, Ma X. Source Department of Gastroenterology, Renji Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai Institute of Digestive Disease, Shanghai, China. * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 肝移植与自免肝 文献报道其发生率为0.7%，7例患者中有1例为PBC，2例为PSC； AASLD证据表明，进行肝移植的PBC患者20~25%经过10年会出现疾病复发。 发病机制：可能和I类HLA限制性机制或分子拟态基质，即病毒感染等因素通过多种机制导致交叉免疫等有关，AIH和PBC的发病机制均与自身免疫有关。 组织学特征：幼浆细胞浸润的界面性炎症和中央静脉的坏死炎症。 药物诱导性肝损伤（DILI）与自身免疫性肝病 AIH合并DILI：病人已确定为AIH，可能有机会发生DIAL，组织学常常有进展性纤维化； 药物诱导性AIH：病人未被确诊为AIH或对AIH仅有易感性，这些人的AIH特点未显示出来或由DILI引发；对类固醇有应答；停止免疫抑制剂治疗后复发而需要继续治疗；在首次呈现AIH者，与药物服用后发生AIH的可能性不能除外； 免疫介导性DILI：临床、生化及组织学表现类似于AIH，可以出现嗜酸性粒细胞的增多和皮疹；通常没有进展性肝纤维化；对类固醇治疗应答，在成功停药后能维持缓解状态； 自身免疫性肝病的复发 与首次发作相比，复发时ANA的滴度和IgG水平明显升高。 最重要的一点是在随访病程中ANA滴度和IgG水平有增高，尽管确定真正地DIAIH还是真正地AIH是有困难的，对于DILI的病例，需要细心的随访，牢记有可能甚至在转氨酶恢复正常后会出现AIH。 AASLD分期 经典的PBC组织学损害分为四期： I期：以汇管区炎症为特征伴或不伴花绽样胆管病变，炎症局限于汇管区； II期：疾病进展以汇管区周围损害逐渐增多扩展到肝实质为特征，称为界面性肝炎；主要有两种界面性肝炎。第一种为淋巴细胞性碎屑样坏死，肝细胞坏死或凋亡与淋巴组织细胞有关，这与自身免疫性肝炎（AIH）中所见的损害相似。第二种为胆管性碎屑样坏死，有显著的胆管反应有时有胆管增生，伴有水肿，中性粒细胞浸润、胆管周围纤维化及肝细胞坏死，后者与胆汁郁积有关。 III期：以肝支架扭曲变形为特征，伴有较多的纤维性隔膜形成。 IV期：再生结节广泛存在的肝硬化为Ⅳ期。 特别是AMA阴性的PBC。 PBC 特殊病例 AMA阴性PBC； AIH重叠PBC； 先有PBC，随后发生AIH； AMA阳性AIH； AMA阴性PBC 指临床表现、肝组织学及自然病史与AMA阳性PBC一致，但是AMA阴性，几乎所有患者有ANA和/或抗平滑肌抗体阳性； 发生率：文献报道约5~19.5%。 免疫学上，均存在有人类白细胞抗原和胆管上皮上的线粒体抗原，提示AMA阴性与阳性的PBC具有同样的发病机理。 与 AIC的关系 PBC和AIH重叠综合征 AIH-PBC重叠综合征是用来描述患者在同一时间段或病程中具备AIH和PBC两种疾病的临床表现、血清学及组织学特征的状态。 然而，AIH-PBC重叠综合征是否是一个独立的疾病形式，还是PBC或AIH的肝脏病理变异型目前尚无定论。 近年来还有研究报道AIH或PBC在病程中相互转变而非同时出现，被称为“序贯综合征”而有别于AIH-PBC重叠综合征。 先有PBC，然后发生AIH 文献报道AMA阳性患有PBC的病人，有胆管炎及胆管损伤，多伴有淤胆，对UDCA治疗有应答；随后出现AIH的临床表现，AMA阴性，对免疫抑制治疗有应答； 自身免疫性胆管炎（Autoimmune Cholangitis，AIC） AMA阴性； ANA高滴度或ASMA阳性，IgM增高； 有胆汁淤积或肝细胞损害： --GGT、ALP及ALT、AST 病理与PBC相似； AIC治疗 UDCA---首选治疗 --对GGT、ALP效果明确 --ALT、AST下降不显著 --组织学肝细胞坏死改善欠佳 激素---权衡利弊