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附件2：教育部推動技專校院與產業園區產學合作計畫申請書 (封面) 10年度教育部推動技專校院與產業園區產學合作計畫 計畫名稱: 計畫主持人: 申請學校系所:計畫類型:個別型 整合型 計畫性質: 應用服務 技術發展 計畫領域(請依計畫性質勾選): 精密機械與光機電 電力電子與通訊 綠色能源與環境生態 文化創意與數位服務 生技醫療與精緻農業 休閒與服務創新 計畫規模（含補助款與配合款）： 新台幣200萬元以上 新台幣100萬（含）~ 200萬元 新台幣50萬（含）~ 100萬元 新台幣50萬元以下 經費編列查核表（請確實填答及勾選） 單位：新臺幣元 經費配置 教育部補助 配合款 學校配合款 合計 金 額 百分比（％） 是否符合規定？ （教育部補助50％以下＋配合款40％以上＋學校配合款10％以上） 符合規定 不符合規定 理由： 計畫資本門總金額 計畫經常門總金額 申請教育部補助資本門金額 申請教育部補助經常門金額  合作計畫申請參考大綱 摘要 計畫中文摘要：請於500字內就本計畫要點作一概述，並依本計畫性質自訂關鍵詞。 計畫英文摘要：請於800字內就本計畫要點作一概述，並依本計畫性質自訂關鍵詞。 計畫摘要內容： 動機、方法及目的，約300字 簡述本計畫背景及國內外之技術評估（請條列式，約100字） 計畫重點（如技術提升指標、效益、實務應用與潛力等，請條列式約100字） 計畫之背景及目的請詳述本計畫之背景、目的、重要性以及國內外相關之研究情況及技術評估，計畫創新重點（含技術提升指標、效益、實務應用與潛力），重要參考文獻之評述等。 計畫進行方法、步驟及執行進度 計畫分別採用之方法與原因。 預計可能遭遇之困難及解決途徑。 成效管考機制及「計畫查核點」。 具體內容及配套措施內容應含計畫之軟硬體規劃、研發團隊組成人員、中心主持人之學經歷背景、經費運用規劃及學校行政支援配合情形等之說明，其他內容由各校依計畫實際需要自行擬定。 合作企業研究現況說明 各合作企業應分別填寫。 合作企業證件資料所需影本如次（請附於次頁，並加蓋公司大小章）： 營利事業登記證影本。最近一期繳稅證明影本（公司未繳稅請附最近1年『營利事業所得稅結算申報書』或新創公司可繳最近一期『營業稅申報書』影本）。 經費需求及行政支援 預期完成之工作項目及具體成果 執行期限內預期完成之工作項目。 對於產業界、國家發展及其他應用方面預期之貢獻。 對於參與之工作人員，預期可獲之訓練。 本計畫如為整合型計畫，請就以上各點，對總計畫與各子計畫之內容與子計畫相互間的關連性提出說明。 計畫申請格式資料皆可於 教育部產學合作資訊網: .tw/ 下載  基本資料 計畫 型 別 (個別型 (整合型 申 請 學 校 系所 計畫主持人姓名 職 稱 身分證 號碼 計畫名稱 中 文 英 文 整合型 總計畫名稱 整合型 總計畫主持人 全程執行期限 自民國 年 月 日起至民國 年 月 日止 計 畫 性 質 (應用服務 (技術發展 合作企業名稱 1. 負責人姓名 1. 2. 2. 合作內容概述 計畫連絡人 姓名： 電話：(公) (行動電話)_____________ 通 訊 地 址 □□□ 傳 真 號 碼 E-MAIL 計畫申請人(主持人)簽章：__________________ 日期：__________ 申請補助經費總表 請將本計畫申請書所列費用個別加總後，分別填入「人事費」、「業務費」、「管理費」及「設備」欄內。 管理費為合作企業配合款15%。 計畫經費 向本部申請 補助款 合作企業配合款 學校配合款 （企業名稱） （企業名稱） 人事費 業務費 管理費 設備 計畫經費合計 本計畫 □未申請其他機構之經費補助 □有申請其他機構之經費補助 ※同一計畫不得重覆向政府機關（構）申請補助 其他補助機構名稱： ，補助金額：新臺幣 萬元 合作企業參與計畫申請書(各合作企業應分別填寫) 公司名稱 統一編號 負責人 姓 名 身分證字號 計畫聯絡人姓名及職稱 公司地址 ( ) 聯絡人 電 話 ( ) 傳 真 ( ) E-mail 公 司 基本資料 1.公司員工數： 人 2.研發人力：