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【综述】妊娠期甲状腺功能减退症2014-06-14 16:21点击：952发表评论期刊：《柳叶刀糖尿病及内分泌学杂志（中文版）》2014年第1期甲状腺功能减退症（以下简称“甲减”）是最常见的妊娠相关性甲状腺疾病，约影响3%~5%的妊娠期女性。亚临床甲减比显性甲减更为常见，通常定义为血清促甲状腺素（thyroid stimulatinghormone，TSH）水平高于实验室各自制定的妊娠特异性参考值范围，或者妊娠早期（前3个月）血清TSH水平2.5 mIU/L，妊娠中晚期3 mIU/L。一些学者将血清TSH值介于5~10 mIU/L之间定义为亚临床甲减，而10 mIU/L定义为显性甲减，但该诊断标准并未被普遍接受。一旦诊断为显性甲减，应尽快给予左甲状腺素治疗，使TSH水平达到妊娠分期特异性参考值范围。而对于亚临床甲减，由于针对母婴获益相关的观察性研究及临床试验结果不一致，各专家组的治疗建议也不尽相同。同样，由于治疗获益仍未确定，大部分专家组并不推荐对所有妊娠女性进行亚临床甲减及甲状腺自身免疫性疾病的普遍筛查。妊娠之前已确诊为甲减的女性超过一半在妊娠期间需增加左甲状腺素剂量，一旦确定妊娠，应将其剂量增加30%。引言甲减是妊娠期最常见的甲状腺功能障碍。既往已有多项研究评估了显性和亚临床甲减在经治和未经治疗时的母体及胎儿并发症发生率，以阐明是否应对所有妊娠女性进行甲状腺疾病的普遍筛查，以及亚临床甲减、单纯性低甲状腺素血症或甲状腺功能正常但存在循环抗甲状腺抗体的妊娠女性是否需要接受治疗。虽然这方面的研究有所进展，但由于不同研究的临床背景不同，结果显示的妊娠结局并不一致，导致国际上不同专业学会的推荐意见各不相同。此外，服用左甲状腺素的甲减女性在妊娠期需要进行剂量调整，但剂量调整的时机和幅度直至近期才得以阐明。本篇综述主要关注妊娠期显性甲减及亚临床甲减诊治的相关数据和存在的争议，以及是否有必要在妊娠期进行甲状腺疾病的筛查。妊娠期甲状腺的正常生理改变以及妊娠期甲状腺功能亢进的管理将在其他的综述中另作讨论。流行病学根据甲状腺功能衰竭的程度，可将妊娠期甲减分为显性甲减[血清促甲状腺素（thyroidstimulating hormone，TSH）水平升高，而血清游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）水平降低]和亚临床甲减（血清TSH升高，而FT4 正常）。美国甲状腺协会[1]将血清FT4正常，且TSH10 mIU/L定义为显性甲减，但这并非标准定义。妊娠期甲减的患病率为2%~5%[2-5]，其中亚临床甲减的患病率（3%~5%）明显高于显性甲减（1%）[6,7]。甲减的患病率因诊断标准[2-4]、妊娠月份[5,8,9]和母体碘营养状况[10]的不同而存在差异。美国甲状腺协会推荐了两个公认的标准用于诊断妊娠期甲减[1]。第一个标准是针对每个妊娠阶段设定特异性参考值范围，第二个则是将妊娠早期TSH2.5 mIU/L及妊娠中晚期3.0 mIU/L作为标准。无论使用哪个标准，TSH上限临界值都会对甲减的患病率存在很大影响。一项对美国117 892例妊娠女性进行妊娠期甲减筛查的研究中，使用妊娠各阶段特异性TSH参考范围作为标准，其结果显示15.5%的妊娠女性的血清TSH水平在妊娠早期高于上限值2.5 mIU/L、妊娠中期高于2.75 mIU/L，妊娠晚期高于2.91 mIU/L。这些女性中，2.4%为显性甲减，97.6%为亚临床甲减[8]。血清TSH升高的妊娠女性中，65%为甲状腺过氧化物酶抗体（thyroidperoxidase antibodies，TPOAb）阳性。而在甲状腺功能正常的妊娠女性中，仅有14.9%为TPOAb阳性，且有单纯低甲状腺素血症的患者比例也仅为0.2%[8]。另一项纳入24 883例妊娠前半期女性的前瞻性研究则显示[9]，其中2%存在亚临床甲减（定义为血清TSH4.13 mIU/L）。中国在实施全民食盐加碘计划后的调查显示，采用妊娠分期特异性参考值范围作为诊断标准时，妊娠第4、8、12、16和20周时的亚临床甲减患病率分别4.6%、6.2%、4.7%、4.5%和6.0%[9]。总之，亚临床甲减是妊娠期最常见的甲状腺功能异常类型，其患病率因TSH参考范围上限值的定义不同而有所差异。表1为不同研究报告的妊娠期甲减患病率。病因在碘充足地区，慢性自身免疫性甲状腺炎是导致妊娠期甲减的主要病因[11]。在妊娠前半期女性中进行的流行病学研究显示，显性甲减者中的TPOAb阳性率为70%~90%，亚临床甲减者中为30%~60%，而单纯低甲状腺素血症者中仅为10%[12]。碘缺乏和碘过量都是导致妊娠期甲减的潜在因素。已有多项研究表明[13-15]，先天性甲减（呆小症）是严重碘缺乏地区的常见地方病。虽然这些研究并未评估妊娠女性的甲状腺功能