12月份护理查房研讨.ppt

腹痛待诊 护理查房 蒋欣言 病史简介 患者，女，71岁，汉族，因腹痛4+天于2015-12-10 现病史：入院4天前无诱因出现腹痛，为持续性疼痛阵发性加重，伴恶心、呕吐、吐少许清水，有干咳、心累等不适症状。患病以来食欲差，精神差，大小便正常。 既往史：糖尿病10+年，脑梗塞4+月，胆囊切除术后18年。否认药敏史、乙肝结核等传染病史。 入院病情 生命体征：T:36.3 P:76 R:20 BP:122/89 护理评估：轮椅推入，急性面容，神志清楚，腹痛，疼痛评估：1分，难免压疮：18分，跌倒/坠床：65分，Barthel:65分，导管：2分，MEWS:1分。 处置：一级护理、禁饮禁食、心电监护、头孢西汀钠、环葡、乐凡命、补液对症治疗。 入院诊断：腹痛待诊 原因（1）急性肠胃炎？（2）不典型心绞痛？（3）急性肠梗阻？（4）急性胰腺炎？ 辅查 护理诊断 疼痛：腹痛 与肠道炎症有关 体液减少 与呕吐大量胃内容物有关 活动无耐力 与频繁呕吐丢失大量水分有关 焦虑 与持续疼痛致舒适度改变有关 有跌倒的危险 与年龄大活动不便有关 护理措施 疼痛： 监测腹痛的性质、部位、时间、缓解程度。 非药物缓解疼痛的方法：行为疗法、局部热疗法。 用药护理。 禁饮禁食。 体液减少： 观察病员精神状态 监测水电解质的变化 遵医嘱补充液体及电解质 有跌倒的危险： 挂警示标示 护理措施 健康宣教 预防跌倒措施：穿防滑鞋、床栏的使用、室内灯光、物品的摆放 活动无耐力： 嘱卧床休息，减少活动。 协助生活护理 遵医嘱给予止吐药 焦虑： 针对性进行心理疏导，缓解病员紧张情绪 讲解疼痛的原因 遵医嘱及时给予阵痛药 提供安静的休息环境 病情变化 入院当天：患者诉心累气紧，腹痛，查体剑突下压痛明显，ECG:房颤，钾：5.8mmol/L，CT:胸腔、腹腔中量积液。医嘱予下病危，吸氧，替硝唑、10%葡萄糖对症治疗。 护理措施：持续心电监护及吸氧2L/分，监测生命体征的变化；观察腹痛有无缓解，予心理护理；嘱半卧位休息；准确记录出入量；遵医嘱用药。 评价：2小时后，患者心慌、腹痛都有所缓解。ECG:房颤。 病情变化 入院当晚：白天小便：250ml，再次诉心累气紧，请示心内科会诊后，医嘱予西地兰0.2mg缓慢静推，碳酸氢钠100mg纠酸治疗。 护理措施：抬高床头，指导端坐卧位；调节氧流量为3L/分；遵医嘱用药；观察心率及小便量。 评价：患者全天小便量：1150ml，能安静休息，心累气紧较前缓解，ECG:快速房颤。 病情变化 患者入院后4天，仍诉腹痛不适，感头痛，血压：131/80mmHg，未作处理。 护理措施：观察头痛症状有无缓解；监测血压的变化；予心理护理 评价：患者安静休息后头痛有所缓解。 病情变化 入院后5天：患者精神食欲尚可，疼痛较前缓解，为腹部轻压痛，未诉头痛，心累气紧症状不明显。T：36.2 P：110 R：20 BP：124/80，医嘱-停病危。 护理措施：继续予一级护理；监测生命体征变化；观察疼痛有无缓解；遵医嘱用药，持续吸氧2L/分。 评价：患者一般情况较前好转，未诉明显腹痛，活动后心累气紧存在，休息后缓解。 病情变化 入院后十天：患者基础疾病多，活动和心累气紧，未诉疼痛，四肢水肿明显 护理措施：指导伴卧体位；吸氧2L/分；抬高四肢，指导握拳等主动锻炼；Q2h翻身；加强营养物质摄入 评价：无明显心累气紧，全身受压皮肤完好，摄入适当 总结 患者因“腹痛4+天”入院，精神食欲差，活动后心累气紧存在，感腹痛不适，偶有头痛，心电监护示快速房颤。入院后医嘱予心电监护、吸氧、病危，头孢西汀钠、呋塞米、平福、天兴、奥维加静滴等对症治疗后好转。 谢谢观赏