从症状学特征谈关节炎的鉴别诊断.doc

从症状学特征谈关节炎的鉴别诊断 广州中山大学附属第一医院风湿病免疫内科 杨岫岩 关节疼痛是很常见的临床症状，由于国内多数临床医生未系统的学习风湿病学知识，许多临床医生无法鉴别各种关节炎。不少人错误地将关节炎简单地分为所谓“风湿性”和“类风湿性”两大类，把许多骨性关节炎、血清阴性脊柱关节病等误诊为所谓的“风湿性关节炎”。有些医生，一遇见关节炎，就给予静脉滴注大剂量青霉素，其中加入地塞米松10mg，连续几天至十几天，结果关节肿痛消失了，即认为该关节炎对青霉素有效，诊断为“风湿性关节炎”，并继之再错误地长期注射长效青霉素。这是基层医院治疗关节炎普遍存在的现象。以下从症状学的特征，来讨论关节炎的鉴别诊断。 晨僵现象与关节痛的昼夜规律 晨僵现象与关节痛的昼夜规律，在关节炎的鉴别诊断中非常重要。晨僵者往往主诉下半夜和（或）早晨起床时关节疼痛、僵硬或不适症状加重，起床活动后症状减轻。晨僵现象持续时间短则十几分钟，长则大半天。 有明显晨僵者，往往提示该关节疼痛是炎症性的，多是与自身免疫相关的风湿病，即传统概念中的结缔组织病，如类风湿性关节炎、血清阴性型脊柱关节病（强直性脊柱炎等）、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、风湿性多肌痛等。 骨关节炎患者多无晨僵，特殊类型的骨关节炎（手指出现Heberden结节和Bouchanrd结节者）和出现继发性滑膜炎时可有晨僵，但晨僵时间短暂，一般不超过30分钟。非风湿病性疼痛（如外伤、神经性疼痛等）一般无晨僵。 有明显晨僵现象和夜间疼痛者，往往提示疾病处在活动期，是使用免疫抑制剂（如甲氨蝶呤）和（或）小剂量激素（泼尼松≤10mg,早上8时口服）的指征之一。值得一提的是，解决风湿病的夜间疼痛不能在晚间口服激素，而是在睡前口服一剂长效非类固醇类抗炎药（如萘丁美酮、美洛昔康、匹洛昔康）。 关节肿胀 关节肿胀提示处于疾病活动期，按压有波动感提示有关节腔积液，按压手指关节有柔韧感提示滑膜增厚。关节肿胀可见于各种炎症性关节病变，如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎的下肢大关节、继发滑膜炎的骨关节炎、痛风等。 肿胀和压痛部位在关节的边缘或上下方，提示肌腱骨附着点炎症，是血清阴性型脊柱关节病（如强直性脊柱炎、瑞特综合征等）的特征。 疼痛与活动的关系 活动后症状减轻，提示自身免疫介导的炎症性病变；活动后症状加重，则提示是退行性病变（如骨关节炎）或机械性因素（椎间盘突出）导致的疼痛。 关节疼痛休息不能缓解，长时间不活动反而更痛或僵硬，则提示免疫介导的风湿病，如类风湿性关节炎、血清阴性型脊柱关节病；骨关节的疼痛则多发生在活动时，如行走、上下楼梯、爬坡等症状加重，休息后好转。 关节肿痛持续的时间与“游走性关节炎”的关系 关节肿痛超过6周者，需要考虑侵蚀性风湿病，如类风湿性关节炎、血清阴性型脊柱关节病，也需排除肿瘤和感染性关节炎。继发滑膜炎的骨关节炎关节肿痛多持续1~3周，少数严重者也可超过6周。 红斑狼疮的关节痛可以是固定的，也可以是游走性的。风湿热的多关节炎呈游走性。所谓游走性，是指各个关节肿痛此起彼伏，某个关节的肿痛持续数小时~数天后，自然消退。 需要注意的是，血清阴性型脊柱关节病的外周关节肿痛常常是不对称的和变换部位的，可以是“今年左踝关节肿痛，明年右膝关节肿痛，再过几个月又左膝关节肿痛”等等，每个部位的疼痛持续时间为数周~数月，而局部X线照片往往阴性。许多非风湿病专科医生将此误认为是“游走性”和“非侵蚀性”的关节炎，而误诊为风湿热的多关节炎。 年龄与性别 青少年男女注意风湿热，青少年男性多注意强直性脊柱炎；青壮年女性多注意系统性红斑狼疮，青壮年男性多注意瑞特综合征；中老年男性痛风常见，中老年女性骨关节炎常见。40岁以后起病极少考虑强直性脊柱炎，生育年龄女性起病极少考虑痛风，因为雌激素可以促进尿酸排泄，因此女性痛风主要见于更年期以后。中年女性主诉全身疼痛，需考虑到纤维织炎。 病变部位 1.中轴骨关节： 累及脊柱的风湿病主要是血清阴性型脊柱关节病（强直性脊柱炎等）、骨关节炎等。 强直性脊柱炎：骶髂关节损害是强直性脊柱炎的早期表现，是确诊和鉴别诊断的关键。但由于骶髂关节在平时是不活动性关节，多数骶髂关节炎仅表现为轻度酸胀或胀痛，较少成为病人主诉。多数强直性脊柱炎患者就诊时的主诉湿腰痛、颈痛、肩痛、髋痛、下肢大关节痛或跟痛，临床医生只注意检查主诉疼痛的部位，而忽略了骶髂关节。结果病人花了不少钱，照了许多片（包括X线平片、CT、MRI等），却不能确诊。这是强直性脊柱炎常常被误诊和漏诊的主要原因之一。 脊柱骨关节炎：放射学常显示骨质增生或椎间盘变性，除局部症状外，常刺激神经引起坐骨神经痛，肩或手部放射性疼痛、头痛等。 外伤等也常引起脊柱病变，如椎间盘脱出、压缩性骨折等。少见的脊柱疼痛病因包括脊椎结核、肿瘤等，病人一般有原发病的相应表现和放射学