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附件1
保险出险/索赔通知书
保单号: 报案号: 投保险种:
本保期内第 次出险
申
请
人 姓名 是被保险人的委托人 电话及邮箱地址 证件名称 证件号码 联系地址 被保险人 姓名 性别 出险时间 证件名称 证件号码 出
险
经
过
及
结
果 填写说明:(1)简述出险经过及结果;(2)如曾住院,请填写住院资料,如医院名称、起始日期等;(3)如在其他公司投保有其他险种,请告知承保公司持有保险合同、给付申请等情况。 本人郑重声明:上述出险原因、经过及结果告知属实,如有误告,愿承担一切责任。
申请人签名: 日期: 年 月 日 委托书
中国人寿财产保险股份有限公司北京市分公司:
本人系你公司 号保险单项下的被保险人/受益人。
现同意就该保单授权 同志,持其本人身份证及其他必备证明资料前往你公司就以上索赔代为办理:□理赔申请 □签订赔偿协议 □代领保险给付金
委托人郑重声明:凡由本理赔委托书引发的法律纠纷与你公司无关。
委托期限:本委托书字本委托人签章之日起生效,自撤销委托的书面文件送达贵公司之日起失效。
受托人没有转委托权。
被保险人/受益人签章(单位)/签名(个人): 受托人签章(单位)/签名(个人):
被保险人/受益人身份证号: 受托人身份证号:
日期 日期
附件2:
保险出险/索赔通知书
保单号:827112014110112000020投保险种:团中央大学生志愿服务西部计划志愿者团体人身综合保险条款
本保期内第 次出险
申
请
人 姓名 张三 是被保险人的委托人 电话 xxxxxxx 证件名称 身份证 证件号码 xxxxxxxxx 联系地址 xxxxxxxx 被保险人 姓名 张三 性别 男 出险时间 年月日 证件名称 身份证 证件号码 xxxxxxxxxx 出
险
经
过
及
结
果 填写说明:(1)简述出险经过及结果;(2)如曾住院,请填写住院资料,如医院名称、起始日期等;(3)如在其他公司投保有其他险种,请告知承保公司持有保险合同、给付申请等情况。
XX年XX月XX日下午X时,xx在回家的路上下雨路滑不小心滑倒,导致胳膊外皮擦伤。。。
本人郑重声明:上述出险原因、经过及结果告知属实,如有误告,愿承担一切责任。
申请人签名:张三日期:年月日 委托书
中国人寿财产保险股份有限公司北京市分公司:
本人系你公司号保险单项下的被保险人/受益人。
现同意就该保单授权同志,持其本人身份证及其他必备证明资料前往你公司就以上索赔代为办理:□理赔申请□签订赔偿协议□代领保险给付金
委托人郑重声明:凡由本理赔委托书引发的法律纠纷与你公司无关。
委托期限:本委托书字本委托人签章之日起生效,自撤销委托的书面文件送达贵公司之日起失效。
受托人没有转委托权。
被保险人/受益人签章(单位)/签名(个人):受托人签章(单位)/签名(个人):
被保险人/受益人身份证号:受托人身份证号:
日期日期 附件3:
保险出险/索赔通知书
中国人寿财产保险股份有限公司___________________:
我单位(本人)在贵公司投保的标的出险,基本情况如下:
被保险人 保单/批单号码 险种 保险标的(保险财产) 保险金额 保险期限 年 月 日至 年 月 日 起运地至目的(货运险类适用) 至 受损财产(受损标的) 出险地点 出险时间 年 月 日 时 分 出险原因 报案时间 年 月 日 时 分 报案人姓名 报案人联系方式 出险经过、事故原因、施救经过及受损情况描述(必要时可加附页): 受损标的投保其他保险情况 拥有保险利益的其他方 估计损失金额 索赔金额 本人声明以上陈述均为事实,并无虚假及重大遗漏。现根据保险合同的约定,向贵公司提出出险通知及索赔申请。对于事故原因涉及第三方的责任,本人未放弃向第三方请求赔偿的权利。 (若团体客户)投保单位签章: 保险公司意见:
年 月 日 被保险人及其代表(签字/盖章):
被保险人联系方式: 报案号: 年 月 日 经办人: 反保险欺诈提示
为了维护您的合法权益,现将与保险欺诈有关的法律责任提示如下:
【刑
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