另类心电图讲义-8---折返性心律失常讲义.docVIP

（八）折返性心动过速（AVRT与AVNRT）折返性心动过速（AVRT与AVNRT）首先讲顺传型房室折返性心动 2-251 顺传型房室折返示意图 这是上1节课讲过的这个图。从箭头方向看激动是从交界区下传，使左右心室除极，并从右侧旁道逆传回心房！然后又从心房再下传回心室，反复折返形成了有旁道参与的AVRT。 所谓顺传型还是逆传型是对正常房室交界区而言象这份示意图就是激动从交界区下传，从旁道逆传就叫顺传型2-252 顺传型房室折返性心动过速 本图下壁导联、左胸导联R波降支根部转折处逆行P波顺传型AVRT。2-252 顺传型房室折返性心动过速 在这里标准导联的T波是正向的，ST段尖角型。如果这份图T波也是倒置的2-252 顺传型房室折返性心动过速 这份图V1V2导联导联起点不清晰。我们看到逆行P最后正向部分了，其逆P属于负正双向的前面部分看不清起点。所以测量R-P间期一般不能从V1测量?顺传型AVRT顺传型AVRT也是室上速的一种。象这样短的R-P间期，有时侯可以是结内折返性的。有学者总结出R-P规律为小于0.08秒的肯定是AVNRT，大于0.10秒的基本上是AVRT（顺传型），在0.08--0.10秒间的，两个都有可能。这份图由于转复后是A型预激，所以应该诊断顺传型AVRT合情合理。 2-253 顺传型房室折返性心动过速 本图为上图转复后记录心电图P-R间期0.10秒QRS时限0.14秒，QRS起始处有明确的delltal波，胸导联均呈R型典型的A型预激综合征的心电图出诊医生疏忽，V6导联的电极脱了。 通过这幅图返回图看，I、aVL、V6导联逆行P也是倒置的，符合A型预激综合征左侧旁道的顺传型AVRT 2-254 左侧旁道特殊逆行P波的AVRT 这是女性43天婴儿，出生时一切正常，第43天突然婴儿哭不停，到医院儿科一看，心率无法数清楚，做了这份心电图2-255 左侧旁道特殊逆行P波的AVRT转复图 此为前图心动过速经治疗转复后记录的心电图。显示：心室率166次/分，P-R间期0.07s，QRS时限0.10s，各导联QRS起始处有典型的δ波，I、aVL导联呈QS型(预激所致)，胸导联QRS均呈Rs型（主波方向向上），伴R波为主导联ST段压低，T波低平或倒置注意婴儿的QRS0.10秒相当成人0.12秒A型预激的旁道在左侧，左侧旁道逆传时逆行P波特征是：I、aVL、V6导联逆P波倒置及II、III、aVF也是倒置，aVR正向。而这里I、aVL、V5、II、III、aVF导联逆P波都是正向的。这个为何II、III、aVF的逆行P波正向？大家说说？ 主要是旁道上端位置高，且偏后方，逆行P波逆传到左房最高位置且偏后方。这样心房除极是向前、向、向下的。向向前，使I、aVL、V6导联逆P波正向；向下，自然是II、III、aVF的逆行P波正向旁道在左后方，向方向除极不就是对准I、aVL探查电极I、aVL即心房左后方高位处心肌某处先激动，该激动的扩散或传导方向就应该是向向前向下。这种情况是比较少见，但不是罕见！ 下面讲逆传型AVRT2-256 逆传型AVRT心电图 这是前面房室折返性心动过速示意图D图，??表示有右侧旁道参与的逆传型房室折返性心动过速示意图。由于激动从右侧旁道下传，当然先激动右心室然后激动传导到室间隔，再越过间隔使左心室除极！这样就相当右室源的室性早搏一样，右心室先除极，左心室后除极，形成左束支阻滞图形的心动过速2-257 逆传型房室折返性心动过速 本呈左束支阻滞图型，心室率190次/分，P波不清，QRS时限120ms，R-R整齐，V2-V5有明显的负相QRS波群，RS时间70ms，其中V5导达110ms。易与室速混淆。宽QRS心动过速的鉴别诊断四步法中呈左束支阻滞图形是胸导联有RS型的QRS时，其RS时间70ms考虑室速！这个标准不适用于逆传型AVRT逆传型AVRT心室除极也与室早一样是偏心性的,即从周边一侧心室肌开始除极。而一般室上速或顺传型AVRT的心室除极是从中隔开始的患者转复图呈B型预激心电向量 图2-258 逆传型房室折返性心动过速横面向量图 该横面向量初始向量指向左后，初始ms泪点密集，呈S型弯曲，秒后泪点相对较稀疏。符合预激综合征的心电向量改变。 由于初始离心支泪点明显密集，不符合室速的向量特征如果是室速，开始泪点也密集，但一般没有这么长时间，其次，开始与终末泪点应该没有很大差别！—左束支阻滞才出现左束支图形。其向量图特征就基本与左束支阻滞的向量图相似----初始向量基本正常，泪点从接近最大向量处开始密集，一直维持到终末。也就是说呈左束支阻滞初始向量泪点回心支稀疏，说明激动不是从正常通道心室除极的。2-259 右侧旁道逆传型AVRT既