妇科手术同意书MicrosoftWord文档.doc

文山市人民医院 妇科手术知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 岁 病历号： 床号： 床 术前诊断： 手术名称： 手术目的： 手术日期： 根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下称手术），手术具有创伤性和风险性，因个体差异和某些不可预料因素，术中和术后可能发生意外和并发症，现告之于您。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下 条手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 麻醉并发症，严重者可致休克、心律失常等，危及生命； 术中、术后大出血，需输血抢救，严重者可致休克，甚至危及生命； 术中因解剖位置及关系变异变更术式； 术中损伤神经、血管及邻近器官（输尿管、膀胱、肠管）； 伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，及手术并发症，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘、输尿管及膀胱损伤、肠损伤、血管损伤等； 脂肪、癌组织栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命； 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸、肺栓塞、播散性血管内凝血（DIC）等； 心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停； 如行全子宫切除术，患者可能提前更年期症状，术后影响性生活，阴道残端病变可能，若行子宫次全切除术，术后残端病变可能； 术中探查双附件，若有病变按医疗原则酌情处理，行卵巢肿瘤剥除术，如无法行剥除术则行附件切除术，术后复发、卵巢储备功能减退、卵巢早衰、闭经、不孕可能，如发现子宫肌瘤行子宫肌瘤剥除术，如为子宫腺肌瘤可能无法完整剥除，术后残余，术后小肌瘤残留、术后复发、术后需避孕、子宫出血、残端出血再次手术可能，如无法剥除需行子宫全切除术。若探及恶变必要时行子宫切除术及扩大手术范围，术中肿瘤扩散、转移可能，若无法行手术治疗，则行开—关腹手术； 若为输卵管妊娠需行患侧输卵管切除术，术后影响生育功能； 若冰冻结果或病检结果提示恶性，可能再次手术或进一步转上级医院治疗，如化疗或放疗，术中冰冻结果与术后病检结果不相符，应与术后病检为准。 术后月经紊乱、闭经、不孕可能，术后保留器官发生病变再次手术可能，术后需定期门诊复查。 术中发现其它科情况需请他科医生协助手术或专科可能。 因高血压、冠心病等服用对凝血系统有影响的药物，如阿司匹林等，易出现术中出血或术后下肢静脉血栓，甚至发生肺栓塞，导致死亡。 16）其他不可预知的意外发生。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 我已明白病情及以上情况，同意手术，愿意承担手术风险。 患者签名 签字时间 年 月 日 时 分 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签字时间 年 月 日 时 分 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 时