放射诊疗机构放射防护情况调查表.doc

附表2 放射诊疗机构放射防护情况调查表 医疗机构名称： 干汊河镇中心卫生院 ， 医院等级： 一 级 甲 等 地址： 安徽 省 六安 市 舒城 区（县） 号 邮编; 231380 电话：0564-8919010 单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 一、基本情况 在岗全部职工人数60 放射工作人员人数2 二、放射诊疗设备、防护配套设备和工作人员数量 1．X射线影像诊断 X射线摄影机 台 影像增强器透视机□□台 荧光屏透视机□□台 计算机X射线摄影机(CR)□□台 数字X射线摄影机(DR)1台 乳腺摄影机□□台 牙科机□□台 CT□□台 其他设备□□台（主要包括： ） 放射诊断工作人员人数2人，男性2人，女性0人 工作人员个人防护用品和辅助防护设施配置： 铅橡胶围裙（ 1 ）件，铅橡胶帽子（ ）件，铅橡胶颈套（ ）件 铅橡胶手套（1 ）付，铅防护眼镜（ ）件，铅防护屏风（ ）件 患者防护用品配置： 铅橡胶围裙（ ）件，铅橡胶帽子（ ）件，铅橡胶颈套（ ）件 铅防护屏风（ ）付，固定特殊受检者体位的设备（ ）件 2．放射治疗 钴-60机□□台 电子加速器□□台 X刀□□台 头部伽玛刀□□台 体部伽玛刀□□台 调强适形加速器□□台 后装机□□台 深部X射线机□□台 射波刀□□台 中子后装机□□台 质子加速器□□台 重粒子加速器□□台 电子回旋加速器□□台 放射治疗工作人员人数2人，男性2人，女性0人 医师□□人，技师□□人，物理师□□人，维修人员□□人， 防护配套设备：个人剂量报警仪□□台 辐射巡测仪□□台 质控设备： 计量仪□□台 剂量扫描装置□□套 模体□□套 检定机构： 是否有效期内： 稳定性监测： 监测项目： 周期：□□周 监测项目： 周期：□□周 监测项目： 周期：□□周 3．核医学 开展项目：核医学诊断： 核素治疗： 放射免疫检查： PET/CT（PET)□□台 SPECT□□台 回旋加速器□□台 伽玛照相机□□台 放射工作人员人数□□□人，男性□□□人，女性□□□人 工作人员个人防护用品和辅助防护设施配置： 铅橡胶围裙（ ）件，铅橡胶帽子（ ）件，铅橡胶颈套（ ）件 铅橡胶手套（ ）付，铅防护眼镜（ ）件，其他（ ）件，包括（ ） 配套设备：活度计□□台 表面污染仪□□台 检定机构： 是否有效期内： 4．介入放射学 大C型臂X射线机□□台 小C型臂X射线机□□台 放射工作人员人数□□□人，男性□□□人，女性□□□人 工作人员个人防护用品和辅助防护设施： 铅橡胶围裙（ ）件，铅橡胶帽子（ ）件，铅橡胶颈套（ ）件 铅橡胶手套（ ）付，铅防护眼镜（ ）件， 铅悬挂防护屏（ ）件，防护吊帘（ ）件 床侧防护帘（ ）件 床侧防护屏（ ）件，移动防护屏（ ）件 报告单位： 干汊河镇中心卫生院 报告单位负责人： 李小明 报 告 人： 报告日期： 2015 年 1 月 29 日 报告人联电话：□□□□-□□□□□□□□，手机： 电子邮件： @