概算支給申請について1「生活関係経費」とは、住宅が全壊した.doc

別紙様式第７号 被災者生活再建支援金支給申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 　被災者生活再建支援法人 　財団法人都道府県会館理事長　殿 被災者生活再建支援金の支給を申請します。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名　　　 　支　給　番　号 　　　　　　世帯主以外の方が申請する場合はその理由： 　　　　　　 　　　　　　　　 Ⅰ　被災時の世帯の状況について記入して下さい。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ①単数世帯、複数世帯の別を○で囲んで下さい（　単数　?　複数　） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ②世帯主の氏名 　　 よみがな ③被災した住宅の住所 〒 　富岡町　　　　　 Ⅱ　被災世帯の現在の住所等を記入して下さい 現在の住所 〒 　　　　　　　　　　　 電話番号 　　 （　　　　　） Ⅲ　世帯主の支援金の振込先口座を記入して下さい 金　融　機　関　名 支　店　名　等 種 別 口　座　番　号 普通?当座?その他 ゆうちょ銀行 記号 番号 Ⅳ　住宅の被害状況を○で囲んで下さい（被災日：平成２３年３月１１日） 被害状況 （全壊?半壊解体?敷地被害解体 　?大規模半壊?長期避難） 半壊解体?敷地被害解体の場合はその理由： （１）申請する基礎支援金について該当する金額を○で囲み、申請額を記入して下さい。 （初めて申請される方は必ず記入してください。２回目以降は、特に必要がない限り空欄のままで結構です。） 区　分 今回申請(A) 受給済(B) 備考（添付書面等） 複数世帯 単数世帯 複数世帯 単数世帯 全壊 100万円 75万円 預金通帳の写し 税務課発行り災証明書の写し 住民票（ H23.3.11現在の世帯員　　 　　　　　　分の住民票が必要です） 　 解体(半壊?敷地被害) 100万円 75万円 長期避難 100万円 75万円 大規模半壊 50万円 37.5 万円 50万円 37.5 万円 申請額(A－B)： 　　　　　　　　　　万円 （２）申請する加算支援金について該当する金額を○で囲み、申請額を記入して下さい。 区　分 今回申請(C) 受給済(D) 備考（添付書面等） 複数世帯 単数世帯 複数世帯 単数世帯 建設?購入 200万円 150万円 契約書の写し その他（　　　　　　 ） 補修 100万円 75万円 賃貸住宅 ※公営住宅入居者除く 50万円 37.5 万円 50万円 37.5 万円 申請額(C－D)： 　　　　　　　　　　万円 注１）備考欄の添付書面は、該当するものを○で囲んで（その他の場合は書面名も記入して）ください。 注２）それぞれの支援金について、複数の「区分」に該当する場合は、それらのうちの高い方の額が最終的な支給額になります。既に受給した支援金がある場合は受給済額との差額を「申請額」の欄に記入してください。 市区町村役場記入欄 （災害名）平成　　年 　　　　　　東日本大震災