体温单的书写规范教材.doc

体温单的书写规范 　临床护理工作中，体温作为一项重要的数据资料。有助于医护人员及时清晰的了解病人病情，同时也是病人病例不可缺少的部分。而绘制体温单，也是护士的一项日常的重要的工作。一般体温单的书写规范如下： 　 1.（1）用蓝墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。 （2）40℃－42之间的记录： 40－42横线之间用于记录患临时入院、分娩、转入、出院、死亡时间。在相应时间栏内，用蓝（黑）墨水笔纵向填　写，其中入、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟，使用24小时制。转入时间由转入科室填写。每字占一格。如： 入　　出　　分　　转　　死 院　　院　　娩　　入　　亡 二　　　　　十　　八　　十 时　　　　　时　　时　　一 十　　　　　三　　二　　时 分　　　　　十　　十　　八 　　　　　　分　　分　　分填写“手术后日数”用红墨水笔，第一次手术写手术；以手术的次日为手术后的第一日，用阿拉伯数字依次填写至14日止；如14日内再次手术，手术当日写手术。再次手术的次日开始以分数形式记录术后日数，第一次手术后日数作为分母，第二次手术后日数作为分子，均填写至手术后14日止；第二张体温单续写手术后日数，以此类推。 3.体温、脉搏、呼吸曲线的绘制： 体温曲线的绘制： 使用蓝墨水笔或兰铅笔将所测体温绘于体温单上。口腔温度为“●”、腋下温度为“×、肛门温度为·，相邻两次间的体温用同色笔划线相连。 常规时间测体温后，患者突然发热，在相应格子的右边线上，以蓝圆圈表示，蓝虚线与上次体温相连，不必连接下次体温。 发热患者经物理降温处理后所测得的体温，不论降低或升高均绘制在降温前体温相连，下一次所测得体温与降温前体温相连；若降温处理后所测体温不变者，则在降温前所绘制的体温上方以红色“＝”号示之。 患者体温突然上升，应再予复试，核实后在体温符号的上方用蓝色笔以“V”示之（verified核实）；如复试的体温与初试的体温有出入，记录复试的体温，并以“V”示之。 体温不升者，在相应时间的35横线处用蓝色笔划一“●”，并向下划“↓”号，长度占两小格，并将“●”与相邻温度相连（需低温测试者除外）。 新入院3天内及发热患者常规测温时间不在，直接在相应时间栏内写“不在”；一般护理患者住院期间离院未按常规时间测体温的，应做好交班予以补测，整日离院（不论请假与否）统一于晚10时的35横线以下纵向注明“不在”；离院前后体温不相连；患者离院多日（特殊情况），仍应按日期续填体温单。 患者拒测体温，应在35横线以下纵向注明“拒测”。 脉搏、心率曲线的绘制： 脉搏以红“●”符号表示，心率以红“○”符号表示；相邻的脉搏、心率以红线相连，如体温和脉搏在同一点上，先画上体温的符号，再于其外画上红圆圈；脉搏与心率在同一点上，先画上红点，再于其外画上红圆圈；脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在脉搏和心率之间，用红线相连。呼吸曲线的绘制： 使用黑色水笔，以“○”表示，相邻的呼吸符号用同色线相连； 绘画呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外； 使用呼吸机当日在35横线以上用蓝（黑）墨水笔横向注明“MR”，第二日起 上午10时的格内填写日数，如：、、……；跨页第一日仍要注明“MR”并填写日数，以此类推；停用几天再使用呼吸机的，日数重新编写；表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画 　6.在34℃以下栏内用红墨水笔记录大便次数、入液量、尿量、呕吐量、引流量、痰量、体重、血压、药物过敏等内容。项目栏：若已注明计量单位名称，只堓填数字，不必写明单位。 大小便：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次 灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。，记录用蓝（黑）色笔或蓝铅笔。患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E：表示灌肠后大便一次；0/E：表示灌肠后无排便；1?3/2E：表示灌肠前己排便一次，经二次灌肠后又排便三次；“米”：表示大便失禁或假肛。出入量：根据护理记录单上统计的出入量分别将24小时入水量、排出量、记录在体温单上前一日相应格子内。如患者凌晨入院即需要统计出入量的，将至晨7时的出入量以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后24小时以分母形式记录。例如入院至晨7时的入量是500毫升，后24小时的入量是3000毫升，在入量栏内记录为500/3000。 (二)素质目标 具有高度的责任心、坚忍的耐心，坚持正确