平成25年12月6日画面審査資料.doc

画面審査の概要 岐阜市耳鼻咽喉科医会のひろば　江崎俊夫 平成26年3月3日 ※　レセプト電算処理の過程 この構想は昭和58年に旧厚生省が策定した「レインボー計画」によるもので、この時は、医師会が猛反対し計画は頓挫した。 日本で昭和36年に成立した国民皆保険制度は、韓国では平成1年に制度化された。良く比較される韓国のレセプト電算処理システムは、平成7年12月から診療報酬請求?審査ＥＤＩ（電子データ交換）の試験サービス開始、平成10年4月全国的なネットワークを構築した。基本体系は混合診療で材料費（例えばレントゲンフィルム）は対象外となるので、レセプトチェックシステムは日本ほど複雑ではないと推測される。 日本でのレセプトオンラインは年 総合規制改革会議で取り上げられ、4月の厚生労働省令第111号が告示された。これによってオンライン請求義務化を国の方針とするレールが敷かれそんな動きに対して日本医師会は総合規制改革会議でレセプトオンラインと共に取り上げられていた混合診療解禁や株式会社の医療機関参入の阻止に追われ、この問題にはむしろ目をつぶったともいわる。3月には、「規制改革推進のための3か年計画（改定）」（閣議決定）で、「義務化において現行以上の例外規定を設けないこと」として完全義務化の徹底が求められた。平成H21年11月25日に厚生労働省令第151号「療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令の一部を改正する省令」等により、レセプトオンライン請求の義務化スケジュールや例外規定などが改正され、平成22年8月1日より原則としてレセプトオンライン請求が義務化され、平成27年4月以降は電子レセプト請求書面で請求をすると診療報酬の支払いが23年5月10日?11日厚生労働省保険局総務課によると、レセプト情報は平成21年4月診療分から集積されている。 平成25年10月23日 健康保険組合連合会は保有する健保組合のレセプトデータベースを活用し、診療報酬改定に資するレセプトデータ分析を実施し、「政策立案に資するレセプト分析に関する調査研究」が公開された。耳鼻咽喉科関連では、「鼻処置、ネブライザー、口腔咽頭処置の3項目を基本診療料に含める。または、上記の3項目を耳鼻咽喉科一般処置として包括化し、このうち何項目実施しても一律の点数とする。重複投与については、院内および院外処方時のお薬手帳提出を義務化し、お薬手帳は1人1冊とする。」との提言がある。 ※　電子レセプトの審査の流れ ①ASP（＝Application Service Provider）による受付?事務点検チェック 医療機関がオンライン請求をすると、受付の段階で記載漏れや保険者の資格確認等を点検する。 ②受付?事務点検チェック 審査支払機関が審査事務を開始する前に、保険者の資格確認等を再度点検する。 ③電子点数表 電子点数表を用いて、他の診療行為に包括される診療行為や、他の診療行為との併算定ができない診療行為などのチェックを行う。 ④チェックマスターを活用したコンピュータチェック チェックマスター（診療報酬の算定内容の適否に関する基準を収載したデータベース）を用いて、診療行為と医薬品の適応との対応の適否、医薬品の用量の適否等のチェックを行う。 ⑤点検条件の設定によるコンピュータチェック 点検条件の設定による算定ルールなどのチェックを行う。「点検条件」とはチェックマスターに収載されていない診療報酬の算定内容の適否に関する基準を、各都道府県が独自に登録したコンピュータチェックシステムである。 ※　医科電子レセプトの査定に占めるコンピュータチェックの寄与率 下図は支払基金の平成25年7月審査分の査定の内訳を示している。 ＊職員による審査事務の段階（図の左側） 電子付せん貼付数（疑義付せんが貼り付けられた数）は、コンピュータチェックでは299.5万箇所で、事務職員によるものは27万箇所である。コンピュータチェックの割合は91.7％を占めている。 ＊審査委員による審査の段階（中央） 査定された数（図の中央）はコンピュータチェックでは47.8％、事務職員によるものは23.3％である。審査員が電子付せんが貼付していないレセプトを査定したものは28.9％を占めている。しかし、コンピュータチェックの疑義付せんで、実際に査定されたものは30.5万箇所で、差定率（Ｂ/Ａ））8、000gの用法は週3回以内の筋注又は静注等も登録されている。 平成22年10月7日 社会保険診療報酬支払基金Press Release No.111によると、医薬品の適応や用法?用量に関するチェックマスターを使用して、平成22年2月からレセプトに記載された傷病名と、医薬品の適応及び用量との対応の適否を点検するコンビュー