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6循证医学临床实践的步骤
循证医学临床实践步骤 第七节 疑难 癌证的抗病毒疗效是否确切? 重要 阿司匹林是否能降低急性脑梗死患者的短期死亡率? 发展 抗菌药在消化道溃疡疾病中的应用前景如何? 提高 冠心病二级预防措施中可否常规应用他汀药? 期刊、电子光盘检索; 参考文献目录; 与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献,如学术报告、会议论文、毕业论文等; 个人通信; 电子数据库。 真实性:研究结果是否真实可信? 重要性:研究结果的是什么?有多大? 适用性:研究结果能否应用于我的病人? 结果能否用于自己的病人 -检查样本的代表性:研究人群与我的病人越接近,应用结果的把握就越大 是否考虑到临床上所有的重要结果 治疗的利与弊 ① 治疗作用;② 不良事件;③ 费用 主管医生面临的问题 目前使用的ACEI制剂,有无可能加重病人肾功能损害,进一步升高肌酐和血清钾水平? 病人应该进行冠状动脉造影,但造影剂是否会加重肾功损害? 提出临床问题 针对ACEI制剂问题寻找证据 将关键词定为“angiotensin-converting- enzyme inhibitors” AND “heart failure” 限定于“clinical trial”中进行检索,仅在MEDLINE中就检出666篇有关ACEIs治疗心衰的相关文献。 限定“Randomized clinical trial” ,可得到523篇。 限定于“Meta-analysis”仅有5篇相关文献。 评价证据 已有多个大型试验和大量临床随机对照研究(达10,000多例患者)显示ACEI可降低慢性心衰病人的死亡率。 1995年以后的多篇Meta分析进一步证实了这一事实。 在“National Guideline Clearinghouse”中检索发现了3篇循证指南已采用了这些证据。 针对造影问题寻找证据 有关造影剂问题,用关键词“prevention and renal insuciency and contrast”从Tripdatabase中检索到数十篇临床试验。 研究均提示,对以前有严重肾功能损害的病人,冠脉造影后发生肾衰的可能性有所增加;肾功损害越重者危险性越大。但有许多方法可以预防肾功能加重。如对有发生肾衰可能的病人,使用非离子型造影剂或在造影前补液、用甘露醇或速尿有一定好处。 当收集到证据,通过评价证据确实真实可靠,并具有临床意义时; 还须考虑该证据是否适用于自己的具体病人,比较病人是否与研究证据中纳人病人的特征相似(考虑诊断标准、纳入和排除标准、临床特征等)? 研究中的干预措施在当地可行性如何?是否受到条件限制(技术、经费、观念)?如果不治疗病人会有什么后果,治疗又会带来什么副作用?治疗后是否利大于害?病人和家属的态度如何? 应用ACEI后疗效如何? 应用相关造影剂后对肾脏影响? 收集多个病例后进行统计评价。 患者女,28岁,首次妊娠7个月,常规体检时发现血小板为34x109/L,多次复查血小板均在28x10e9/L?36x10e9/L,皮肤粘膜无出血点,偶有刷牙后牙龈少量出血,胎儿发育正常。既往体健,无血小板减少病史,无其他疾病。 经仔细检查,排除其他疾病引起的血小板减少,诊断为特发性血小板减少性紫癜(ITP)。 妇产科医师请血液科医师会诊,协助治疗,不同血液科医师有不同的意见,有倾向于用泼尼松治疗,也有倾向于不给予泼尼松治疗,观察病情的变化。 临床问题 现患者妊娠7个月,合并ITP,无明显出血倾向,是否应该给予治疗?是否需要用泼尼松治疗? 分娩前用什么治疗可以减少分娩时母亲和胎儿的出血并发症? 分娩时应该采取什么分娩方式,以保证母婴平安? 文献检索 以检索词“ITP and pregnant and (treatment or therapy)”为检索策略,在PubMed上检索1980年-2004年的文献,共有38篇相关文献, 其中实践指南2篇(实为同一实践指南,在不同的杂志发表),随机对照研究(RCT)1篇,普通综述14篇,回顾性病例分析12篇,前瞻性队列研究1篇,病例报告4篇,发病机制和诊断方法学文献4篇,无Meta分析文献。 在Cochrane图书馆进行检索,未发现相关的系统综述。剔除发病机制和诊断方法学的文献,逐篇阅读其余的文献。 文献评阅 (1)中晚期妊娠ITP的治疗选择: 血小板10x109/L,或血小板在10x109/L?30 x109/L,同时有出血倾向时,应该给予治疗,但血小板大于30x109/L,无出血倾向,不需治疗,只需密切观察病情变化。 治疗可以首选静脉用大剂量丙种球蛋白(IVIG),糖皮质激素(泼尼松)也可以
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