医疗机构临床输血质量评估细则(试行)概念.doc

盐城市临床输血管理检查细则 基本情况 医院名称： 输血科（血库）负责人： 年用血量： 输血科（血库）人员：兼职 人、专职 二、检查内容 项目 检查内容 标准分 检查方法、评分标准 得分 备注 输血管理组织机构 二级及以上医院成立输血管理委员会、二级以下医院成立输血管理领导小组。 2 查临床输血管理委员会（小组）组成名单及相应工作职责，缺1项扣1分。 每半年至少召开一次会议（三级医院每季度）。 2 查看会议记录，没有开展活动扣2分。 有本单位临床输血管理检查情况记录。 有年度工作计划和总结。 有医务人员的培训记录。 2 指导临床合理用血，推广成分输血、自身输血和输血新技术，宣传现代输血专业知识和进行临床输血技术指导。查看资料和记录，缺1项扣1分。 输血科（血库）设置 二级以上医院设立输血科或血库， 一级医院设立血库或配血室。 2 现场查看，缺少此项扣3分。（单独房间、标识） 输血科（血库）靠近病房和手术室，环境洁静、采光良好，水电供应充足。 现场查看，未靠近病房和手术室扣1分。 业务用房布局适应技术操作流程和满足卫生学要求。 储血区域符合医院感染管理Ⅱ类环境要求。 储血室卫生学合格率100%。 血库环境温度和消毒记录齐全 3 不符合卫生流程和卫生要求扣2分。 消毒设施不符合要求扣1分，无记录扣1分。 有试剂、标本保存冰箱 每批血型试剂进货检验，血型定型试剂质检率100% 2 现场查看，无冰箱扣2分，试剂不符合要求扣1分。 有专用贮血冰箱（2-6℃）（有温度显示，报警系统） 有专用低温冰箱（-20℃以下）（温度显示、报警系统） 贮血（浆）冰箱每天记录4次，每周消毒1次，每月细菌培养1次。贮血冰箱的温度记录、超温报警和每周消毒记录完好率100% 6 非专用或无温度显示、无报警系统扣2分。 血型血清学专用离心机 1 无血型血清学专用离心机扣2分。 有融浆仪，专用恒温水浴箱（37℃）、显微镜 有融浆仪或专用水浴箱温度监控、消毒记录 2 缺1项扣1分。 输血科（血库）人员配备 输血科主任：大学本科以上学历，中级以上职称，从事医疗或检验工作五年以上。 血库主任：中专以上学历，助理及以上职称，从事医疗工作三年以上。 1 查学历证书及职称证书，一项扣1分。 1．年供血量5000-10000U≥6人 2．年供血量2000-5000U≥4人 3．年供血量2000U以下≥3人 4．年供血量300U以下专职人员兼管 1 根据年供血量查看排班表人数，每次不合格扣1分。 具有国家认定资格的卫生技术人员并经输血相关专业知识培训。 技术人员每年体检一次，不得患经血传播疾病 2 查工作人员任职证书及培训记录，工作人员健康档案，每项扣1分。（体检包括乙肝两对半、抗-HCV抗-HIV抗体和梅毒血清学试验等检测） 制度要 求 制定各项工作制度 .血液入库、保存、发血、临床输血和血液报废制度 输血前核对制度 消毒管理制度、预防和控制经血液传播疾病制度 输血不良反应登记及回报制度 交接班制度 医疗废弃物处理制度 仪器设备验收、使用、管理、保养维修和报废制度 人员培训和技术考核制度 制定应急用血管理制度 输血会诊制度 围手术期血液保护管理制度 输血病历书写规范 二、制定各项技术操作规程 1、各种仪器设备操作规程 2、血型鉴定、交叉配血、抗体筛选操作规程 9 查看文件，缺1项扣1分，扣完为止 。 现场询问工作人员对各项操作规程、工作制度的熟知和执行情况。 血液 管理 有血液贮存计划（用血计划） 全血、成分血预约单差错率0% 2 查看用血计划，无计划或预约有差错扣2分。 各种血液成分的贮存温度、有效期 血液发血前进行血液外观检查，能正确判断外观正常、异常血液 血液输注时限 6 现场提问。 血液标本的接收、登记，血液出入库核对、领发登记资料保存完整率100% 血液发出准确率100% 4 标本的交接、血液入库登记本、出库（发血）登记本、交叉登记本记录规范、签字齐全，每项不合格扣1分，扣完为止。 血液存放：不同血型分层摆放并有明显标识 2 现场查看，不分层贮存或无明显标识每项扣1分。 血液保存温度和保存期符合要求，全血、成分血贮存温度合格率100% 2 现场查看及查阅原始记录有1次不合格无分。 凡遇输血史、妊娠史或短期大量多次输血要求筛选不规则抗体。 2 随机抽查5份病历应做而未做1例扣1