医用辐射防护调查表(完整版)概念.doc

附件1： 放射诊疗单位基本情况调查表 四川 省 成都 市 邛崃市 医院名称 邛崃市人民医院 医院地址 邛崃市南环路60号 法人代表 黄有孝 组织机构代码 邮编 611530 联系人 邓瑜萍 固定电话 028手机 放射诊疗许可情况 有 ( 无 ( 按期校验 是( 否 ( 发证时间 20年 月 日 发证机关 许可证号 许可项目 放射治疗( 核医学( 介入放射学( X射线诊断( 放射工作人员数 20 人 《放射工作人员证》持证人数 20 人 建立职业健康监护档案人数 20人 建立个人计量监测档案人数 20 人 全年放射工作人员培训人数 20 人 科室 医师 （人） 技师 （人） 护理人员 （人） 专职医学 物理人员（人） 备注 说明 高级 中级 初级 高级 中级 初级 高级 中级 初级 高级 中级 初级 影像科 （放射科） 2 4 5 4 1 介入放射 相关科室 核医学科 放疗科 1 2 1 其他科室 科室 持有大型设备 上岗合格证 （人数） 职业健康 检查情况 个人剂量 监测情况 实检人数 应检人数 实监测人数 应监测人数 影像科 6 16 16 15 15 介入放射 相关科室 核医学科 放疗科 1 4 4 4 4 其他科室 X射线诊断人次（每年） 3万人次 放射治疗人次（每年） 250人 核医学诊断人次（每年） 核医学治疗人次（每年） 配套设备 配置情况 放射治疗设备 放疗剂量仪( TPS( 模拟定位机( 后装机专用活度计( 放疗剂量扫描装(置 IMRT验证模体( 校准水模( 放射诊断设备 患者个人防护用品 甲状腺屏蔽( 2 件 性腺屏蔽 ( 2 件 乳腺屏蔽( 1 件 眼晶体屏蔽( 1 件 立体移动式防护屏 0 件 核医学设备 活度计( 表面污染仪( 填表人： 邓瑜萍 填表日期： 2011年3月31日  附件2： 放 射 诊 疗 设 备 及 核 素 调 查 表 医院名称： 邛崃市人民医院 设备 类型 放射 诊断 设备 X射线摄影机影像增强器透视机荧光屏透视机计算机X射线摄影机（CR）数字X射线摄影机（DR）乳腺屏片摄影机乳腺CR乳腺D牙科机数字减影血管造影机（DSA）CT 2003 ( 放射 治疗 设备 钴-60机加速器X刀头部伽玛刀体部伽玛刀调强适形加速器后装机深部X线机射波刀中子后装机质子加速器重粒子加速器PET/CT（PET）SPECT ( 伽玛照相机回旋加速器此设备是否在放射诊疗许可证许可范围内此设备是否此设备是否是否稳定性检测是否取得大型医用设备配置许可证 大型设备许可证号 核素名称 常用活度 Bq 或 Ci 核素使用情况 用途 填表人： 填表日期： 附件3： 意外照射事故情况调查表 职业人员意外照射 医院名称： 事故1时间 地点 意外照射类型 受照人数 受照最大剂量 mSv 事故描述及后果 医院名称： 事故2时间 地点 意外照射类型 受照人数 受照最大剂量 mSv 事故描述及后果 患者意外照射 医院名称： 事故1时间 地点 意外照射类型 受照人数 受照最大剂量 mSv