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医院等级评审申请书 医 院 名 称 执业许可证号 医院执业地址 医 院 性 质 申 请 等 级 级 等 申 请 时 间年月 日 联 系 人 联 系 电 话 邮 政 编 码 二○一一年十月 A 基 本 情 况 A1床位与建筑 A1—1编制总床位数 张，实际开放 张 A1—2建筑设施 A1—2—1医院占地面积 （M2） A1—2—2医院建筑总面积 （M2） A1—2—2—1业务用房建筑总面积 （M2） A1—2—2—1—1门诊建筑面积 （M2） A1—2—2—1—2住院建筑面积 （M2）A1—2—2—2辅助用房建筑面积 （M2）A1—2—2—3生活用房建筑面积 （M2） A1—2—3每床建筑面积 （M2） A1—2—4病房每床净使用面积 （M2） A2任务 A2—1医疗任务 A2—1—1服务范围 A2—1—1—1医院所在县人口数 万（人） A2—1—2就诊病人疾病构成 A2—1—2—1急诊病人前十位疾病构成（顺位） A2—1—2—1—1 （疾病名称） A2—1—2—1—2 （疾病名称） A2—1—2—1—3 （疾病名称） A2—1—2—1—4 （疾病名称） A2—1—2—1—5 （疾病名称） A2—1—2—1—6 （疾病名称） A2—1—2—1—7 （疾病名称） A2—1—2—1—8 （疾病名称） A2—1—2—1—9 （疾病名称） A2—1—2—1—10 （疾病名称） A2—1—2—2住院病人前十位疾病构成（顺位） A2—1—2—2—1 （疾病名称） 占出院总人数的 ％ A2—1—2—2—2 （疾病名称） 占出院总人数的％ A2—1—2—2—3 （疾病名称） 占出院总人数的 ％ A2—1—2—2—4 （疾病名称） 占出院总人数的 ％ A2—1—2—2—5 （疾病名称） 占出院总人数的 4％ A2—1—2—2—6 （疾病名称） 占出院总人数的 ％ A2—1—2—2—7 （疾病名称） 占出院总人数的 ％ A2—1—2—2—8 （疾病名称） 占出院总人数的 ％ A2—1—2—2—9 （疾病名称） 占出院总人数的 ％ A2—1—2—2—10 （疾病名称） 脑 占出院总人数的 ％ A2—1—3住院病人前五位死亡原因构成（顺位） A2—1—3—1 （死亡原因） 占死亡总人数的％ A2—1—3—2 （死亡原因） 占死亡总人数的％ A2—1—3—3 （死亡原因） 占死亡总人数的 ％ A2—1—3—4 （死亡原因） 占死亡总人数的 ％ A2—1—3—5 （死亡原因） 占死亡总人数的 ％ A2—2教学任务 接受进修人数 人，乡镇卫生院全科医生转岗培训 人，接受临床实习人数 人。 A3 医院领导 A3—1院级领导班子人数 正、副院长 人 A3—2院长 姓名 性别 年龄 文化程度 专业 职称 参加本专业工作时间 任现职年限 年 从事管理工作年限 年 A3—3-1其他院级领导 姓名 性别 年龄 文化程度 专业 职称 参加本专业工作时间 任现职年限 、 年 从事管理工作年限 年 A3—3-2其他院级领导 姓名 王、 性别 、 年龄 4、 文化程度 、 专业、 职称 、 参加本专业工作时间、 任现职年限 、 年 从事管理工作年限 、 年 A3—3-3他院级领导 姓名 、 性别 、 年龄 、 文化程度 、 专业 、 职称 、 参加本专业工作时间 、年 任现职年限 年 从事管理工作年限 年 A4组织机构及科室设置 A4—1 职能机构13：医务科、护理部、门诊部、办公室、院感办、财务科、人事科、防保科、信息科、总务科、医保办、质控办、投诉接待办公室。 A4—2临床科室 内 科（消化、内分泌、心血管）床位数 张 占总床位数 ％ 心内科（