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医院评审申请书
（2014版）
医院名称(盖章)：
执业许可证代码：
法定代表人姓名：
医 院 类 别：
医院现有等级：
医院申请等级：
医院隶属关系：
?
申 请 日 期：
年
月
日
?
国家卫生和计划生育委员会监制
医院评审申请书
1、医院名称：（中文）
（英文）
2、医院执业地址：
电话：
电传：
E-mail：
3、分支机构名称：
执业地址：
电话：
/
电传：
/
E-mail：
/
?
4、董事长姓名：
???????????? /
电话：
?????????? /
电传：
??????????????? /
5、监事长姓名：
?????????? /
电话：
???????? /
电传：
???????????? /
6、院长姓名：
?????
电话：
?
电传：
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7、业务副院长姓名：
?????
电话：
?
电传：
?
8、副院长姓名：??
?????
电话：
?
电传：
?
9、副院长姓名：
?????
电话：
?
电传：
?
10、医务科长姓名：
?????
电话：
?
电传：
?
11、护理部主任姓名：
?????
电话：
?
电传：
?
12、评审联络员姓名：
?????
电话：
?
电传：
?
?
按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审，目前条件成熟，申请评审。本院提供的各类资料和评审前三年的住院病历首页信息真实可靠，无虚假！ 注：评审办法的要求，医院应不少于6月的自评；证明持续改进的材料不少于6月
?
院长（签字）： 日期： 年 月 日
一、基本情况
11 机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动机构填写）
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111 登记注册类型代码
/
?
112 医疗卫生机构类别代码
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?
113 机构分类管理代码
?
114 行政区划代码
?
?
115 单位所在乡镇街道名称
?
?
1151 乡镇街道代码
?
?
116 设置/主办单位代码
?
117 政府办医疗卫生机构隶属关系代码
?
?
118 单位所在地是否民族自治地方
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119 是否分支机构
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12 基本信息(Y是，N否)
?
121 地址
?
122 邮政编码
?
?
?
123 联系电话
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124 单位电子邮箱
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125 单位网站域名
?
126 单位成立时间
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127 法人代表(单位负责人)
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128 第二名称是否为社区卫生服务中心
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129 下设直属分站(院、所)个数
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1291 其中：社区卫生服务站个数
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1210 政府主管部门确定的医院级别：（1 一级 2 二级 3 三级 9 未定级）
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评定的医院等次：（1 甲等 2 乙等 3 丙等 9 未定等）
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1211 是否政府主管部门确定的区域医疗中心
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区域医疗中心类别（1 综合性 2 专科性）
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级别（1 国家 2 省级 3 市级）
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1212 政府主管部门确定的临床重点专科个数：
部级
/
，
省级
，
市级
?
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1213 年内政府投资的临床重点专科建设项目个数：
部级
/
，
省级
，
市级
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1214 是否达到建设标准
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1215 是否120急救网络覆盖医院
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1216 是否政府确定的住院医师规范化培训基地医院（含全科医生临床培养基地）
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?
?
当年招生人数
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其中：全科医生
/
?
内：中医类别全科医生
/
?
?
?
当年在培人数
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其中：全科医生
/
?
内：中医类别全科医生
/
?
?
?
当年毕业人数
?
其中：全科医生
/
?
内：中医类别全科医生
/
?
1217 是否政府认定的全科医生实践基地（限第二名称为社区卫生服务中心填）
/
?
?
1218 医保定点医疗机构（1 基本医保定点机构 2 新农合定点机构 0 非定点机构）
?
?
1219 是否与医保经办机构直接结算
?
1220 是否与新农合经办机构直接结算
?
?
1221信息系统建设情况（可多选）
1，
2，
3，
?
?
?
1 标准化电子病历 2 管理信息系统 3 医学影像(PACS) 4 实验室检验 0 无
二、人力资源 （一）年末人员数
指 标 名 称
卫统表序号
单位
2011年
2012年
2013年
编制人数i
20
人
在岗职工数ii
21
人
卫生技术人员iii
211
人
执业医师iv
2111
人
临床类别
21111
人
中医类别
21112
人
口腔类别
21113
人
公共卫生类别
21114
人
执业助理医师
2112
人
临床类别
21121
人
中医类别
21122
人
口腔类别
21
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