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外 国 人 体 格 检 查 记 录 Physical Examination Record for Foreigner 姓 名 Name 性别 Sex □男 Male □女 Female 出 生 日 期 Birth Day-Month-Year 现在通讯地址 Present Mailing Address 国 籍 Nationality 出生地址 Birth Place 血 型 Blood type 照 片 Photo 过去是否患有下列疾病（每项后面请回答“否”或“是”） Have you ever had any of the following diseases？ （Each item must be answered “Yes” or “No”） 是否患有下列危及公共秩序和安全的病症： （每项后面请回答“否”或“是”） Do you have any of the following diseases or disorders endangering the public order and security？ （Each item must be answered “Yes” or “No”）