卒中后吞咽困难的循证研究与临床实分析.ppt

背景 吞咽障碍是脑卒中后常见的并发症 吞咽障碍的主要危害是造成支气管/肺部感染、脱水、营养不良。 背景:吞咽障碍已有循证医学依据 吞咽障碍的概念 狭义的吞咽障碍 吞咽障碍是指脑血管病患者不能安全地将食物或液体从口腔送入胃内的异常表现。 卒中后吞咽障碍是脑损害的并发症 在功能学上对吞咽进行分期研究 口准备阶段的障碍表现 主要是面肌、咀嚼肌、舌肌（特别是口轮匝肌、颊肌、翼外肌/翼内肌、咬肌/颞肌等）瘫痪和口腔病变导致的一系列异常。 口阶段的障碍表现 主要是舌肌、腭咽弓、腭肌瘫痪导致的一系列异常。 咽阶段的障碍表现 主要是舌根肌、咽缩肌、会厌、声带、环咽肌等瘫痪导致的一系列异常。 食管阶段的障碍表现 主要是贲门括约肌关闭不严，造成食物返流。 吞咽障碍的概念：小结 吞咽障碍可见于多处脑解剖结构的损害 吞咽障碍表现为多器官的功能障碍 吞咽障碍在功能学上进行分期研究，各期功能障碍都可在脑卒中患者中见到 吞咽障碍的诊断 早期筛查 仪器评估 早期筛查 一般筛查 建议所有患者在开始进食液体或食物之前，必须进行吞咽功能的筛选。 一个典型的吞咽筛选方法应该包括：首先观察患者的意识水平，观察姿势控制程度。 如果患者可主动配合并能在支持下保持直立位置，那么筛选方法的内容应该包括：（1）观察口腔卫生状况（2）观察口腔唾液的控制情况（3）如果允许，给予饮水试验测试（B） 评估肺炎的危险 （饮水试验） 饮水试验应作为卒中患者误吸危险的筛选方法中的一部分（B）。 操作过程：首先给予几勺水，观察吞咽的启动以及是否出现咳嗽、音质改变。如果没有上述征象，则令患者从杯子中饮用更多量的水，观察是否出现提示误吸的表现。 评估肺炎的危险 （饮水试验） 洼田饮水试验 I级（优） 5秒钟内，顺利地1次咽下 II级（良） 5 秒钟以上，分2次不呛地将30 ml温水咽下 III级（中） 5秒钟以上，能1次咽下，但有呛咳 IV级（可） 5秒以上，分2次以上咽下，但有呛咳 V级（差） 频繁呛咳，10秒钟内全程咽下困难 评估肺炎的其他危险因素 吞咽困难患者如果合并慢性阻塞性肺病、吸烟或者咳嗽无力等可使肺炎危险增加 牙齿状况不佳、龋齿、细菌以及其他口腔病原体是老年患者发生误吸性肺炎的重要危险因素 评估脱水的危险 吞咽困难与脱水相关，但是还没有发现脱水的临床预测因素的证据。 没有证据表明放射学证实的误吸和经口进食患者脱水之间的关系。 营养评估 体重指数（BMI）; 进食能力; 食欲; 躯体疾病; 心理疾病。 早期筛查的流程 仪器评估 MBS是吞咽障碍评估的金标准 目前还没有一种具有相同可信性的检查方法来评估MBS的效果。 在不同的医疗中心，MBS的统一标准有限，判断MBS结果的可靠性不同。评定者一致性和评定者间一致性波动于66%～98%。 目前对MBS观察到的误吸的临床意义还存在争论。 其他缺点：将卒中患者转移到放射科存在一定困难、患者暴露于放射线、根据“快照般短暂的”观察吞咽功能来决策治疗建议等； MBS的评估 MBS的评估 纤维光学内镜（FEES） FEES可以作为价格便宜、便于携带、可靠的MBS的替代方法。 对于检测穿透（100%和75%）和误吸（88%和92%）的敏感性和特异性最好。 FEES对于观察食团经过下咽部的运动过程和评估气道保护方法的有效性方面也是一个有价值的工具。 缺陷：FEES不能用于评估吞咽的口阶段异常及吞咽过程中食团的运动情况。 建议： 改良的吞钡试验和纤维光学内镜评估都是评估吞咽困难的有效方法。 临床医生应该考虑在不同的医学中心和不同的患者群体，哪一种方法最为适合（C）。 颈部听诊（CA） 目前还没有证据支持CA在评估吞咽困难当中的作用。 pulse oximetry 目前尚不能把血氧饱和度的测定与吞咽障碍和误吸相联系起来，应进行进一步研究。 吞咽障碍的诊断：小结 最重要的是，选择什么样的检查工具与医生的临床筛选结果，以及想明确什么、想定量评估什么的目的有关。 另外检查方法所反应的吞咽功能仅仅是检查当日和当时的功能状态。因为吞咽功能时刻在变化，对这一点应十分注意。 吞咽障碍的干预 营养干预 一项对卒中后没有吞咽困难患者进行的随机试验显示，经口营养补充是一种提高营养状态和改善临床结局的有效方法，但是还没有试验研究卒中后有吞咽困难患者的营养状况。 管饲饮食：选择鼻饲还是胃造瘘术？ 胃造瘘术需要通过外科方法、放射学方法或者内镜来完成。目前对于卒中患者来说只有经皮内镜下胃造瘘术（PEG）的成功病例。 放置鼻饲管快速简单，技术相关的病死率比较低。 鼻饲管的耐受性低于PEG并且需要经常更换。已有的证据表明鼻饲管营养改善低于PEG。 两种管饲饮食均可以发生胃不耐受情况，限制了营养的充分给予。 胃食道反流和误吸是比较常见的，两