循证医学指教下心力衰竭药物治疗的新认识.ppt

向参加 “循证医学WORKSHOP” 的学员们致意！ 循证医学概论(Evidence-based Medicine) 循证医学的提出与发展 1948年第一篇临床对照试验结果在英国发表。 1972年Cochrane: 应用随机对照试验(RCT)的证据之所以重要，是它比任何证据更为可靠。 1976年Glass：Meta-analysis(MA，汇总分析)。 1987年Cochrane：RCT系统评价(systemic review, SR)。 1992年Sackett: 正式提出循证医学的概念。 一、循证医学的概念和内容 Daniel J.Friendland(1998): 应用最多的有关信息，通过明智的确认和评估，作出医学方面决策的实践活动。 David Sackett(2000): 慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人的治疗措施。 医学的发展与循证医学 古代医学（15世纪中叶）：医学被称为art 或skill，医学重视医生的经验，称为“ 经验医学”。 近代医学（15世纪后半叶以后的4个世纪）：自然科学的发展使医学的理论建立在实验的基础上，形成了“ 实验医学”。 现代医学（19世纪中叶至今）：细胞的发现和细胞生物学、细胞生理学、细胞病理学的形成是现代医学的第一个里程碑。 以分子生物学为主要依托，使医学深入到分子水平，成为现代医学发展的第二个里程碑。 存在的问题和矛盾 将动物实验中得到的结论直接用于临床与疗效－安全性的矛盾； 将分散、个别的观察性研究或经验方法在临床上推广，以至临床上的诊治手段相互矛盾； 单纯依据病理生理机制，推论的临床疗效与实际效果间的矛盾； 以症状及生物学指标改善的评估体系与预后不佳的矛盾； 微观的研究结果与宏观疗效间的矛盾。 循证医学的诞生与发展背景 对传统医学局限性的认识； RCT及汇总分析的结果逐步被认可； 繁忙的临床工作与知识更新和扩容的矛盾日益突出； 如何评价与选择文献的问题十分严重：1980－1998年中医及中西医结合13种核心期刊中属RCT者占10.1%,CCT占7.7%；双盲占2.2%，主要集中在“ 中西医结合杂志”；多数缺乏正确的统计方法，样本数小，不良反应观察很少，常缺乏客观指标，极少有阴性结果的文章发表，对长期生存质量、病死率、大样本、多中心观察很少。 临床治疗由单纯的控制症状向改善转 归、提高生活质量转化；?日益尖锐的卫生经济学问题： ? 医疗费用增长过快：1997年职工医疗费用比1978年增加了28倍，平均年递增19％。  ?卫生资源配置条块分割、重复建设、整体利用率低：1992－1995年共引进?刀13台（350万元/台），而整个欧洲只装备1台；?刀最佳适应症为颅内良性肿瘤，而我国用于治疗恶性肿瘤的比例高达30％。  ? 高新技术滥用现象普遍： 一些高新技术在不具备条件的地方被滥用； 低效、无效的“ 新技术”泛滥； 效果相近但费用高的所谓新技术滥用； 任意扩大新技术的应用范围； 陈旧、无效、落后的技术继续在使用。 SBU采用Rand公司的“ 适用性测评方法”对瑞典2800名持续性心绞痛接受旁路手术和PTCA者进行评价： # 旁路手术中78％符合适应证，10％不符合，12％未定； # PTCA中32％符合适应证；38％不符合；30％未定。 ?在市场经济的冲击下，没有严格验证和良好效果的治疗或药物泛滥：例如由于存在发表偏倚、小样本及普遍低质量的随机对照试验，中草药治疗慢性乙型肝炎目前尚无充分依据。 ?传统的教学模式，以教师为中心、课堂为中心、教材为中心，束缚了学生的创新精神；强调循证医疗和以问题为基础的自我教育式的学习方法，掌握自我更新知识和临床技能的方法和技巧，在临床医疗决策中将最佳的临床研究证据融入临床实践中。 ?缩小与先进国家差距的良好机遇，与国际分享资源和信息成果。 中英急性缺血性卒中治疗方法对比 Chen ZM, et al. J Stroke Cerebrovasc Dis 1997;6:361 Cochrane(70年代）提出：现有的临床诊治措施中，仅20%被证明有效。因而疾呼临床实践需要证据。 大量的临床随机对照试验（randomized-controlled trial, RCT)得的出惊人的结论，使得临床医生开始怀疑常用的诊治方法是否合适，有必要应用循证医学的思维和方法寻求最佳证据。因此，如RCT、Meta-分析、系统评价等方法应运而生，Internet的发展及推广，更使循证医学如虎添翼。 许多学者提出：循证医学的广泛推广，可与显微