尺侧副韧带重建剖释.doc

尺侧副韧带重建 尺侧副韧带损伤几乎只见于从事投掷竞赛的人群中，特别常见于棒球运动员。研究表明，在投掷时肘部的尺侧副韧带承受54%的外翻阻力。损伤是由极大的外翻力作用于肘部所导致的。尺侧副韧带的撕裂会引起疼痛和肘关节不稳定。对这种损伤行保守治疗无效，尤其是对于专业投手。继续带上投掷会导致关节炎性改变。最常用的重建移植物，首选掌长肌腱。如果此肌肉缺失，一般会选用患者的股薄肌。移植物的选择并不影响HSS的尺侧副韧带重建康复指南是以Altchek等人所描述的“对接技术”为依据的。 手术概述 应用掌长肌腱移植的尺侧副韧带重建是通过联合行开放和关节镜手术来完成的。最常见的移植物取自同侧的掌长肌腱。通过分离尺侧腕屈肌进行显露。在肱骨和尺骨建骨道。将移植肌腱牢固的对接于骨道中，用缝线缝合。全范围关节活动肘关节已确定最终移植张力，然后用60°屈曲支具固定。 康复概述 尺侧副韧带重建后的康复于手术后马上就开始，并指导患者进行家庭训练计划。正式的康复治疗通常在手术后的4-6周时才开始。在康复进展的全过程中必须保护移植物。训练强调早期可控活动，以避免在后期训练中过度被动牵伸。这样可使移植物尽可能保持强韧直到允许患者重返运动。在早期训练时，为了理想的软组织愈合要限制腕和肘部的过度用力。肩部和肩胛带的力量练习是康复计划的关键部分。按照动力链原理，增强近端的力量和功能可减低对肘部的压力。训练计划要根据患者的情况而定，在术后4个月时进行间歇性投掷练习，5个月时开始击打练习。 术后第一阶段（第1~4周） 第一阶段康复计划的重点是在愈合中的不给移植物施加过度外力下，开始逐步恢复关节活动度。早期关节活动度可减少制动引起的不良反应，如关节软骨退化和肘关节挛缩。此外，关节活动还对疼痛和胶原形成有积极的作用。这种术式的性质及固定方式允许术后即刻活动。在术后第一天，患者的肘部佩戴伸30°屈90°的铰链式支具。在佩戴支具下即可开始主动关节活动度练习而且在此阶段必须达到这一活动度。建议患者全天佩戴支具以避免对肘部施加外翻应力。 开始抓握练习和腕关节活动读练习，以促进循环和避免僵直，因为同侧掌长肌腱最常用于移植。 开始肩胛带的等长练习，以保持近端肌力。并且鼓励患者在肘部无外翻力下坚持进行肩部的活动度练习。 指导患者运用冰敷来减轻可能影响关节活动度恢复的术后肿胀、炎症和疼痛。依作者经验，这种手术不会有严重的肿胀。但是一些附加的手术，如骨赘或瘢痕组织切除，可能增加术后肿胀。 注意事项： 在此期间要始终监控患者的关节活动度。如果患者的活动的进展情况不良，应告知手术医生。此时手术医生可选择将支具进一步放开，以免在后期康复训练中需要进行剧烈的被动活动。另一方面，如果患者活动进展过快或者肿胀过度或炎症持续不退，应建议患者限制活动并且全天佩戴支具。理疗（如冰敷）可用来控制疼痛和肿胀。 术后第一阶段（第1~4周） 目标 * 促进愈合：减轻疼痛、炎症和肿胀 * 开始恢复30°~90°关节活动度 * 独立进行家庭训练计划 注意事项 * 必须全天佩戴支具 * 肘部不要进行被动活动度练习 治疗措施 * 支具角度设置为屈曲30°~90° * 在支具内进行肘关节主动关节活动度练习 * 腕部AROM练习 * 肩胛带等长练习 * 抓握练习 * 冰敷 * 家庭训练计划 晋级标准 * 肘关节活动度：30°~90° * 轻微疼痛或肿胀 术后第二阶段（第4~6周） 此阶段内应继续使用支具，以保护愈合中的移植物。持续监控关节活动度，以确保不发生屈曲挛缩。如出现屈曲挛缩，应告知手术医生并将支具调节至15°~115°。这会降低关节挛缩的风险。 开始进行上肢力量训练，为后期的功能阶段奠定力量基础。患者在练习时仍需要配戴支具以保护愈合中的移植物。开始无痛的三角肌等长练习。如果疼痛和肿胀程度已降至最低程度，可开始无痛的腕关节和肘关节屈曲等长练习。开始在侧卧位进行肩胛带手法稳定练习，阻力施于近端，以避免肘部受应力作用。开始此项康复练习使患者在恢复上肢力量正常化上有领先优势，为后期的功能训练阶段做好准备。 对疼痛和肿胀应持续进行监控，以确保患者不受太多的困扰从而能顺利进入下一阶段的训练。继续理疗，以便尽量降低练习引起的不良反应。 注意事项： 如前所述，应监控患者以确保不发生屈曲挛缩或者活动度进展过快从而牵拉移植物。手术医生应注意这些状况以决定患者的训练强度。应依据跟人情况开展等长运动，因为某些患者在可耐受的疼痛范围内进行练习，以防止出现会干扰进展的任何危险。 术后第二阶段（第4~6周） 目标 * 关节活动度：15°~115° * 尽量减轻疼痛或肿胀 注意事项 * 继续全天佩戴支具 * 避免被动关节活动度练习 * 避免外翻应力