PICU镇痛和镇静治疗2014版再解析综述.pptVIP

镇痛和镇静是PICU治疗的基础 阿片类镇痛药 吗啡、度冷丁、芬太尼、舒芬太尼应用最多。 通过与中枢和外周神经系统的特异性阿片受体结合后起镇痛作用。 阿片样受体遍布整个神经系统及炎症组织的周围神经末梢中，阿片类药物可以从多个水平制止疼痛神经冲动的传导。 作用与剂量有关：小剂量镇痛，无明显镇静和催眠作用，大剂量偶作为麻醉主药 。 经典的阿片受体的分类及其主要作用 吗 啡 吗啡仍是目前ICU中最常用的阿片类镇痛药。 持续镇痛最常用，尤其术后患者。 无镇静抗焦虑作用。 在PICU患儿诱导气管插管时常规使用，剂量可达 100?g/kg/次。 心血管反应很少见。 可引起血管扩张和组胺释放。 共识推荐吗啡(Morphone)  首剂负荷量: 100 ?g/kg/次 IV 持续IV: 10-40?g/kg/hr 芬太尼 镇痛效价为吗啡100～180倍，度冷丁550～1000倍。 芬太尼起效太快，可在吗啡基础止痛的前提下配合临时使用，特别适合肺动脉高压的术后病儿和需频繁吸痰的患儿。 对循环系统影响小，尤其适用于循环功能不稳定者或仅需短时镇痛者。 引起组胺释放的作用比吗啡小。 可被纳络酮拮抗。 共识推荐芬太尼(Fentanyl） 首剂负荷量: 1-2 ?g/kg/次 IV 持续IV: 1-4?g/kg/hr 度冷丁 镇痛作用只有吗啡的1/10。 WHO已将度冷丁列为癌痛不推荐用药。 杜冷丁代谢后可生成去甲派替丁，后者可致癫痫发作，故不适宜用作儿童疼痛的治疗。 非阿片类镇痛药 氯胺酮(Ketamine)：是唯一低于麻醉剂量时仍能产生镇痛作用的静脉麻醉药。氯胺酮既可镇痛亦可镇静，同时可产生遗忘效应，在PICU中可用于疼痛性操作。能使呼吸道腺体和唾液腺分泌增加，用药前应加用阿托品0.02 mg／kg以减少气道分泌物。 镇痛静脉优先 镇静必不可少 肌注：不推荐肌肉注射，因吸收不稳定 直肠：不推荐直肠用药，因吸收不稳定 口服：0.1～0.3mg/kg 存在个体差别，特别是毛细支气管炎和阻塞性肺疾病 静脉：0.1-0.3mg/kg(单次最大10mg/dose) 地西泮存在呼吸抑制副作用并与输注速度有很大的关系, 而与最大剂量关系较小，共识主张： 普通病房输注速度0.5mg/min PICU输注速度1mg/min 对本类药高敏感者 开角型青光眼 闭角型青光眼 拮抗剂： 氟马西平：每隔1-2分钟可给药10ug/kg，每次用药注射时间15秒，总剂量最大不超过1mg，用药后至少观察2小时，防止再镇静的出现。 咪唑安定 水溶性，短效，排泄快，无蓄积作用，安全限宽。 刺激性小，能与多种药物配伍。 1～2分钟起效，持续20 ～ 30分钟，是持续静脉注射的理想药物 危重病人半衰期延长，新生儿达10 ～ 12小时。 药物代谢的个体差异较大。 使用咪唑安定负荷量后，有时会使收缩压降低；患者血流动力学不稳定时，应用须慎重。持续静脉输注很少发生。 水合氯醛 比较安全有效，常用，无镇痛作用。 不干扰睡眠状态和睡眠周期。 最常用于非创伤性操作和术前镇静。 大剂量可能导致轻至中度呼吸抑制。患毛细支气管炎或阻塞性窒息的小儿对水合氯醛较敏感，更易发生呼吸抑制。 用量过大或长时间使用可能发生心律失常。不主张每日1-2次常规给药。 单一剂量毒性，主要用于＜2-3岁的婴幼儿。 苯巴比妥(鲁米那) 镇静催眠作用较强，起效快，一次诱导剂量后意识恢复快（快速再分布）。 对呼吸循环抑制作用明显。 作为单纯的镇静催眠药已少用。 多次或持续输注可导致长时间的镇静或昏睡。 但因其有抗惊厥和降低脑代谢作用，常用于治疗惊厥持续状态和颅内高压。 首剂：5-10mg/kg/dose。 维持:5mg/kg/天，Q12h。 丙泊酚 不溶于水，为一种注射乳剂。 同时需要镇静和麻醉时可选用。 作用与剂量有关，大剂量产生麻醉作用，小剂量镇静。 蓄积少，清除率高，代谢产物无活性。 用药后30秒起效，持续5～10分钟，由于再分布，病人苏醒快。 作用可通过注射速度调节。 需要深度镇静，快速清醒时，可选用。 丙泊酚 准许用于3岁以上儿童的全麻。 有用丙泊酚后可发生神经系统并发症，包括锥体外系反应、肌阵挛和惊厥大发作，长时间应用可能引起代谢性酸中毒、心力衰竭、甚至死亡的病例报道。 丙泊酚无镇痛作用，具有静脉刺激作用，可与利多卡因1mg/kg或阿片类合用以减轻疼痛、或选用较粗大的静脉。 丙泊酚 可引起脂肪代谢紊乱。 具有呼吸、循环抑制作用。 可引起低血压、心动过缓，与推注过快有关。 增加唾液与支气管的分泌。 易