实习生培训资料(门诊部)解读.ppt

二00六年实习生培训 ——门诊部 一、申请单书写规范 1．术前明确或不明确诊断的疾病申请单： 病史摘要：主要症状＋时间或发现体 征＋时间，提供慢性疾病病史。 体检：专科体检＋阳性辅助检查 诊断：不能用症状或体征或待查 2．术后申请单： 病史摘要：患者因“主诉”拟“……病”收入院，于××时间行手术，现术后一般情况，有无新出现症状。 检查：专科体检 诊断：疾病术后 二、申请单填写注意事项 1．项目填写齐全。 2．病史摘要，体检与诊断要符合。专科诊断必须有专科体检，慢性病诊断在病史摘要仲要提供原有慢性病诊断及时间。 3．要标明诊断部位如“左肾”或“右肾”，已手术的外科病人应在原诊断后面加“术后”。 4．不能以症状、体征、待查等代替诊断，对疑诊的病例可用某某病？或排除（除外）某某病。 5．要求体检主诉无症状的健康人，检查中无阳性体征发现，其诊断可用“除外某某病”或“体检”；主诉有症状，体检无阳性体征发现，诊断不能用体检。 6．实习生填写申请单，带教老师检查后签字或盖印。 三、门诊病历书写规范 首页应询问、填写有无药物过敏史 门诊病历首页书写规范 科 别：×× 日 期：×× 门诊复诊病历书写规范 1．不同专科疾病就诊： ①时间； ②主要症状＋时间或发现体征＋体征，提供慢性疾病病史； ③体检、诊断、处理、签名，同首诊病历。 2．同专科疾病就诊： ①时间；②用药后症状有无好转，有无出现服药后副作用；③体检、处理、签名，同首诊病历。 谢谢！ * * 处理： ①药物 ②辅助检查 病史）等病史 能左右、上下不分）③可用“？”或 （以下情况如实打勾、填写） 医师：带教老师盖印或签可辨认全名 与本次发病有关的情况：无 有 家族遗传病史：无 有 ③注意事项 ④随访 药物过敏史：无 有 除外“××疾病” 既往史：（ 肝炎、 高血压、糖尿病 待查作诊断 ；②诊断部位明确（不 体征 初步诊断： ①不能用症状，体征或 或不伴具有鉴别诊断意意义的症状或 显诱因下）出现症状或发现体征，伴 现病史：患者约××时间前（有无明 阴性体征。例：心肺(-) ，腹部(-) 或发现体征＋时间 体检：专科检查，不能用(-)代表 主诉 ：主要症状＋时间 * *