心房颤动治疗的新解读.pptVIP

心房颤动治疗的新观点 无为县医院內五科 邢安 房颤分类 初发性房颤 阵发性房颤 持续性房颤 长期持续性房颤 永久性房颤 房颤持续＞1年并拟采取节律控制策略者为长期持续性房颤；房颤＞1年，患者已习惯房颤状态，不准备转复者为永久性房颤。 无症状房颤（隐匿性房颤） 指没有典型的房颤症状，主要靠房颤并发症或偶然的心电图表现而诊断，可以表现为各种类型，这类房颤患者多发生血栓栓塞并发症或其他情况后才被诊断，临床上应加强对这类房颤的检测。 房颤症状的分级 I级：无症状 II级：轻微症状：日常生活不受影响 III级：严重症状：通常生活受到影响 IV：残障症状：通常是无法进行 房颤早期处理流程 房颤发作＜48小时，给予全身肝素化后转律； 房颤发作≥48小时或发作时间不明，转律前必须行TEE检查，明确有无心脏内血栓，或转律前接受有效抗凝3周。 血栓栓塞风险评估 CHA2DS2-VASc评分法 ≥2分，口服抗凝药，调整INR2.0-3.0；1分可口服抗凝药或阿司匹林，但更推荐前者；0分可予阿司匹林或不抗血栓，但更推荐后者。 凡是有卒中和房颤复发危险因素的患者，复律后无论其是否能够维持正常窦律，都必须长期坚持抗凝。 抗栓治疗出血风险评估 HAS-BLED评分法 评分≥3分为出血并发症发生的高危患者，此时无论采用华法林还是阿司匹林，都应谨慎，抗凝治疗后应严格定期复查。 氯吡格雷和阿司匹林联用，只能在患者不适合应用抗凝药情况下作为替代，而不是对存在高度出血倾向的患者用以替代。 房颤的药物治疗 心率控制的长期目标 复律药物的选择 伴房颤的ACS或拟行PCI的患者治疗建议 心率控制的长期目标 对于没有严重症状的患者，心室率控制目标可以适度宽松（静息时＜110bpm），并不影响预后。 对于患者仍有心悸等房颤相关的症状，则应进一步降低目标心率，降低的程度以患者自觉症状缓解或可耐受为准。 对于合并心衰或发生了心动过速性心肌病的房颤患者，仍要实施严格的心室率控制治疗，即静息心率＜90bpm，轻中度活动时心率＜110bpm 复律药物的选择 对于无器质性心脏病患者，推荐首选决奈达隆/氟卡胺/心律平/索他洛尔，胺碘酮作为二线用药 对于合并器质性心脏病如高血压、冠心病、心衰等患者，除了NYHAIII/IV级或不稳定的NYHAII级推荐首选胺碘酮外，推荐决奈达隆首选，胺碘酮为二线用药。 伴房颤的ACS或拟行PCI的患者建议 伴房颤的稳定型心绞痛行PCI时应使用裸金属支架，除非患者存在提示类型的冠脉病变（如长病变、小血管病变或糖尿病患者） 房颤患者PCI术后短期应联合应用华法林、阿司匹林、氯吡格雷治疗，此后使用华法林联合氯吡格雷75mg/d（或阿司匹林75-100mg/d，联合PPI治疗（最多1年）） ACS的房颤患者无论是否行PCI，应短期（3-6月）行三联治疗（华法林、阿司匹林、氯吡格雷），低出血风险可治疗更长时间，此后长期应用华法林联合氯吡格雷75mg/d（或阿司匹林75-100mg/d，联合PPI）。 ACS伴房颤患者首选胺碘酮或B受体阻滞剂减慢快速心室率，无心衰也可考虑静脉应用异博定；有心衰，可静脉洋地黄。 当华法林联合氯吡格雷或阿司匹林治疗时，应使INR范围为2.0-2.5 房颤的上游治疗 上游治疗是指对房颤的相关危险因素进行积极地干预治疗，通过长期服用药物延缓心脏的形态学和功能重构，进而预防或减少房颤的发作。药物有ACEI/ARB、他汀类。 一级预防：推荐伴有高血压（特别是左心室肥厚）或心力衰竭的患者用ACEI/ARB；CABG术后使用他汀类预防新发房颤。 二级预防：对于房颤复发或正接受抗心律失常药物治疗的房颤患者，应使用ACEI/ARB，ACEI或ARB可能有助预防阵发性房颤的复发。 房颤的导管消融治疗适应症 药物治疗无效、有明显症状的阵发性房颤建议行导管消融，IIa A 药物治疗无效、有明显症状的持续性房颤可考虑行导管消融，IIa B 合并心衰的房颤，包括胺碘酮在内的药物不能控制症状时，可行导管消融，IIb B 无严重潜在心脏疾病的阵发性房颤，若心室率控制无效可在抗心律失常药物治疗前直接行导管消融，IIb B 有症状的长期持续房颤，若抗心律失常药物治疗无效，可行导管消融，IIb C * * 首字母 危险因子 评分 C 充血性心衰/左室功能不全 1 H 高血压 1 A 年龄≥75岁 2 D 糖尿病 1 S 卒中/TIA/血栓-栓塞形成 2 V 血管疾病 1 A 年龄65-74岁 1 Sc 女性 1 首字母 临床特点 评分 H 高血压 1 A 肾或肝功能异常 1或2 S 卒中 1 B 出血 1 L 不稳定INR值 1 E 年龄＞65岁 1 D