急性心肌梗死的护理详解.pptVIP

急性心肌梗死的护理 江西省胸科医院心内科刘吉华 急性心肌梗死的定义 是心肌的缺血性坏死，指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死 促使粥样斑块破溃出血及血栓形成的诱因 休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，使心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减；重体力活动、饱餐特别是进食多量高脂饮食后，情绪过分激动或血压剧升，心肌需氧量猛增，冠状动脉供血明显不足 急性心肌梗死的先兆 50-81.2%的病人在发病前数天有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，服用硝酸甘油不能缓解 急性心肌梗死的症状 最突出并最早出现的症状是胸痛，其性质与部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，多伴有大汗、烦躁不安、恐惧及频死感，持续时间可长达数小时或数天，休息和服用硝酸甘油不能缓解，部分病人疼痛可向上腹部放射而被误诊为急腹症或因疼痛向下颌、颈部、背部放射而被误诊为其他疾病 全身症状 一般在疼痛发生后24-48小时出现，表现为发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。体温很少超过39℃ 胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹部胀痛、肠胀气，重者可发生呃逆。主要与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。 心律失常 大多数病人都有心律失常，多发生在起病1-2天，24小时内多见，以室性心律失常多见，尤其是室性期前收缩，如频发、多源、成对出现、短阵室速或呈RonT现象的室性期前收缩是心室颤动的先兆，室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前的主要死因。前臂心肌梗死易发生室性心律失常，下臂心肌梗死则易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。 低血压、休克 血压下降很常见，但未必是休克，休克表现为：烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少、神志迟钝，甚至晕厥，一般在起病后数小时至1周内，主要为心源性休克，为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。 心力衰竭 主要为急性左心衰，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿 并发症 乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 栓塞：见于起病后1-2周，如为左心室附壁血栓脱落所致，则引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞；如为下肢静脉血栓脱落所致，则产生肺栓塞 心室壁瘤 心肌梗死后综合征 实验室检查 心电图： （1）特征性改变： ST段抬高性：呈弓背向上型，宽而深的Q波，T波倒置；R波增高，ST段压低和T波直立并增高 非ST段抬高性：无病理性Q波，普遍ST段压低，也有ST段无变化，但又T波倒置。 变异型心绞痛：ST段上抬 慢性冠脉供血不足：ST段压低 ST段压低的类型 定位诊断 可根据出现特征性改变的导联数判断 V1、V2、V3导联提示前壁心肌梗死 V3-V5导联提示局限前壁心肌梗死 V1-V5导联提示广泛前壁心肌梗死 Ⅱ、Ⅲ、aVF导联提示下壁心肌梗死 Ⅰ、aVL导联提示高侧壁心肌梗死 V7-V8导联提示正后壁心肌梗死 Ⅱ、Ⅲ、aVF导联伴右胸导（尤其是V4R)提示下壁心肌梗死并发右室梗死 血液的检查 起病24小时-48小时后白细胞计数增高，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，血沉增快，C反应蛋白增高可持续1-3周 心肌坏死标记物的检查 心肌肌钙蛋白I(cTnI)或T(cTnT)在起病3-4小时后升高，cTnI于11-24小时达高峰，7-10天降至正常 cTnT于24-48小时达高峰，10-14天降至正常。 肌红蛋白在起病2小时内升高，12小时内达高峰，24-48小时降至正常。 肌酸激酶（CK)在起病6小时内升高，12小时内达高峰，3-4天降至正常。 肌酸激酶同工酶（CK-MB)在起病后4小时内升高，16-24小时内达高峰，3-4天降至正常。 天门冬酸氨基酸转移酶（AST）在起病6-10小时后升高，24小时达高峰，3-6天降至正常。 对心肌坏死标记物的测定应进行综合评价，如肌红蛋白虽出现最早，但骨骼肌损伤可影响其特异性，就算早期检测结果阳性，也应再测定其它心肌坏死特异性标记物予以证实。 cTnI和cTnT虽出现稍延迟，但特异性很高， CK-MB增高的程度能较准确地反映梗死的范围，其高峰出现的时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功 诊断标准 必须至少具备下列3条标准中的2条： 1、缺血性胸痛的临床病史 2、心电图的动态演变 3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变 对老年人，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因不明时，或者突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，都应考虑本病的可能，并先按急性心肌梗死来处理 治疗要点 死对ST段抬高的急性心肌梗